PROCESO ATENCION ENFERMERO Y PLACE A PACIENTE CON FX. DE TIBIA-PERONE IZQUIERDA.

PROCESO ATENCION ENFERMERO Y PLACE A PACIENTE CON

FX. DE TIBIA-PERONE IZQUIERDA

Instituto Mexicano de Seguro Social

Servicio de Extensión Trauma y Ortopedia

Matutino

Adriana Amayrani Mendez Bartolo

Dora Luz Espinoza Utrilla

28 de marzo al 22 de abril del 2016

HISTORIA CLINICA

Ficha de Identificación:

Nombre: JCVV                  Edad: 44 años         Sexo: Masculino          Raza: Mestiza

Nacionalidad: Mexicana                          estado civil: Casado                ocupación: chofer

Lugar de origen: San Fernando, Chiapas              Lugar de residencia: San Fernando, Chiapas

Domicilio: Rivera el progreeso, municipio de San Fernando        Religión: ninguna

Fecha de ingreso: 22-03- 16                 Cama: 352

Dx: fractura de tibia y peroné izquierda desplazada 

Antecedentes:

HEREDOFAMILIARES: Padre afinado desconoce la causa, cuenta con 1 hermano aparentemente sano, cuenta con 4 hijos aparentemente sanos.

PERSONALES NO PATOLOGICOS: originario y residente de San Fernando, Chiapas; se dedica a chofer no profesa ninguna religión, primaria terminada. Casado, cuenta con casa propia donde cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, construida de material duradero, techo y piso firmes, niega zoonosis, alimentación adecuada en calidad y cantidad, hábitos higiénicos adecuados.

PERSONALES PATOLOGICOS: Niega enfermedad crónica degenerativa, niega alérgicos a medicamentos, niega eventos quirúrgicos, niega traumáticos y fracturas, niega hospitalizaciones y toxicomanías, también otras enfermedades hematológicas, neoplasias, psiquiátricas, cardiacas y pulmonares.

PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia con su padecimiento actual el día 20 de marzo del 2016 al presentar accidente automovilístico, sufre impacto frontal con otro vehículo, sin pérdida del estado de alerta, es llevado por familiares al sanatorio rojas donde ofrecen tratamiento quirúrgico pero por falta de recursos económicos es dado de alta voluntaria y traído a esta institución para su manejo quirúrgico.

Actualmente refiere ligero dolor en pierna izquierda, tolera la vía oral, uresis y excretos al corriente.

Interrogatorio por  aparatos y sistemas:

NEUROLOGICO: Integro y sin datos patológico

APARATO RESPIRATORIO: Sin datos patológicos

APARATO CARDIOVASCULAR: Sin datos patológicos 

APARATO GASTROINTESTINAL: Sin datos patológicos

APARATO GENITOURINARIO: Sin datos patológicos

Extremidades íntegras funcionales sin edemas

Síntomas generales: Refiere dolor e incapacidad para mover en la pierna izquierda

Cabeza: Cráneo normo cefálico, con buena implantación de cabello pupilas isocircas y normoreflexicas, pabellones auriculares bien implantados, cavidad oral bien hidratada.

Cuello: Cilíndrico y sin adenomegalias palpables, sin datos de ingurgitación yugular, traquea central y movible.

Tórax: Normolineo, simétrico con adecuados movimientos de amplexio y amplexacion, campos pulmonares bien ventilados sin agregados ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono sin soplos audibles.

Abdomen: Abdomen blando y sin datos de irritación peritoneal, movimientos peristálticos audibles, timpánico a la percusión.

Genitales ext. Rectal y/o vaginal: diferido

Extremidades: extremidad inferior izquierda con presencia de férula inmovilizadora, resto de extremidades normales

Columna vertebral: Integra y sin datos patológicos

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VALORACION SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

1. OXIGENACION:

El paciente indica no presentar dificultad respiratoria o algún problema en vía aérea, no presenta disnea.

1. NUTRICION- HIDRATACION:

Paciente indica realizar 3 comidas abundantes en desayuno, comida y cena, no presenta problemas de masticación. Refiere beber 2 litros a aproximadamente de agua al día.

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