PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE HOSPITALIZADO

Nombre y apellidos del estudiante: Andrea Marín Salas

Hospital: HNCASE      Servicio: Neonatología

Fecha de inicio y fecha de finalización del PAE: 19/02/16

1. VALORACION

1. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre y apellidos: Alvarado Puraca  

Nombre de la madre: Elizabeth Puraca Subia

Fecha de nacimiento: 19/02/16

Hora de nacimiento: 16:30

Sexo: masculino

Apgar: 8 al minuto y 9 a los cinco minutos

Peso al nacer: 3,280 gr

Talla al nacer: 50

Tipo de parto: cesárea

Perímetro cefálico: 35

Perímetro torácico: 35.5

1. MOTIVO Y CAUSA DE CONSULTA:

Recién nacido de sexo masculino producto por parto por cesárea, por RPM  de más 12 horas con apgar de 8 y 9, activo piel y mucosas orales hidratadas, ventilando espontáneamente, con buen reflejo de succión y deglución.

1. ENFERMEDAD ACTUAL:

RN 39 semanas AEG

D/C infección perinatal

1. ANTECEDENTES MATERNOS:

• Controles pre natales completos
• ITU (tratamiento no completo)
• RPM 6pm(18-05-14)

1. ANTECEDENTES DE TRABAJO DE PARTO:

Tipo de parto: cesárea

Características del líquido amniótico: liquido claro

Ruptura de membranas: RPM>12 horas

1. ANTECEDENTES PERSONALES:

EG (examen físico): 39ss

Apgar: 8.1¨ y 9-5¨

Antropometría:

Peso: 3,280              Talla: 50              PC: 35           PT: 35.5

1. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICOS:

Madre primigesta

No presenta hábitos nocivos

H.T.A: NO

DIABETES: NO

T.B.C.: NO

1. EXAMEN FISICO:

• PIEL: rosada, suave turgente, con pigmentación clara, presencia de vernix caseoso en el dorso

• CABEZA: presencia de caput succedaneum, fontalas blandas, cabello de textura suave, con buena implementación y distribución
• CARA: rostro redondo simétrico

• OJOS: ojos normales sin presencia de secreciones
• Parpados: ligeramente edematizados
• Conjuntivas:  sin presencia de cuerpos extraños
• Pupilas: isocoricas, fotoreactivas
• OIDOS: pabellón auricular integro, de forma simétrica, sin presencia de secreciones ni lesión
• NARIZ: de tamaño regular, simétrico, sin lesiones, sin presencia de secreciones.
• CAVIDAD ORAL: labios humectados, rosados simétricos, con buen reflejo de succión y deglución
• CUELLO: no se palpa tumoraciones, cilíndrico móvil
• ABDOMEN: de forma simétrica con presencia de cordón umbilical
• ANO: permeable
• GENITALES: masculinos normales, sin presencia de secreciones
• EXTREMIDADES: normales sin presencia de anormalidades.

EXAMEN FISICO POR SISTEMAS:

• SISTEMA RESPIRATORIO: tórax simétrico de 35 cm , mamas simétricas, F.R. 54x’
• SISTEMA CARDIOVASCULAR: 142 latidos por minutos, no presenta soplo
• SISTEMA GASTROINTESTINAL: abdomen blando depresible , muñón umbilical limpio , no hay presencia de signos de infección
• SISTEMA GENITOURINARIO: genitales masculinos normales
• SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: extremidades simétricas
• SISTEMA NERVIOSO: se observa buen movimiento y activo

1. VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIO

1. DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS:

1. VALORACIÓN POR DOMINIOS:

1. DIAGNOSTICO:

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