Pae Paciente Hospitalizado

9. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ATENCIÓN BÁSICA AL PACIENTE HOSPITALIZADO Dominio: 11 Seguridad / protección Clase: 2 lesión física DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN INDICADOR (NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANAEtiqueta (problema) (P) Mantener los signos − Temperatura corporal. 1. Desviación grave del Cada indicador tendrá vitales en parámetros − Frecuencia del pulso rango normal. una puntuaciónProtección ineficaz normales. apical. 2. Desviación sustancial correspondiente a − Frecuencia cardiaca apical. del rango normal. la valoración inicial, − Frecuencia del pulso 3.Desviación moderada basada en la escala de radial. del rango normal. medición que sirve paraFactores relacionados (causas) (E) − Frecuencia respiratoria. 4. Desviación leve del evaluar el resultado − Presión arterial sistólica. rango normal. esperado.Proceso infeccioso, lesión neurológica, agentes lesivos, nutrición insuficiente, − Presión arterial diastólica. 5. Sin desviación delefectos de farmacoterapia, perfiles hematológicos anormales, etc. rango normal. El objeto de las intervenciones Respuesta favorable a la − Efectos terapéuticos 1. Gravemente es mantenerCaracterísticas definitorias (signos y síntomas) medicación. esperados presentes. comprometido la puntuación − Cambio esperado en los 2. Sustancialmente e idealmenteCifras de signos vitales y de coagulación alteradas, deficiencia inmunitaria, síntomas. comprometido aumentarla.debilidad, desorientación, etc. − Mantenimiento de 3. Moderadamente concentraciones comprometido Ambos puntajes sanguíneas y de la 4. Levemente solo pueden ser medicación terapéutica. comprometido determinados 5. No comprometido en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.14 Dirección General de Calidad y Educación en Salud

10. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA: SEGURIDAD ACTIVIDADES ACTIVIDADES− Minimizar y eliminar los factores ambientales estresantes. − Observar la presencia de alteraciones físicas o cognitivas del paciente que alteren los signos− Monitorizar periódicamente la calidad de la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado vitales. respiratorio en profundidad y simetría, además de la frecuencia y los sonidos cardiacos. − Minimizar riesgos del medio ambiente para disminuir el peligro y potenciar la seguridad del− Registrar principalmente tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea. paciente, acorde a la normatividad institucional.− Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome la medicación si es − Registrar en el formato correspondiente la información de los riesgos que presente el posible. paciente para enterar a los miembros del equipo multidisciplinario de salud, responsables− Observar si se producen esquemas respiratorios anormales como: Cheyne-Stokes, de la atención y cuidado del mismo. Kussmaul, Biot, etc. − Vigilancia continua y supervisión del paciente para implementar las acciones terapéuticas− Monitorizar los pulsos periféricos, el llenado capilar, la temperatura y el color de las necesarias. extremidades.− Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.− Comprobar el buen funcionamiento y la precisión de los instrumentos utilizados para la recolección de los datos del paciente.− Registrar la presencia de signos y síntomas de alguna alteración de los signos vitales.− Registrar los valores obtenidos de la toma de signos vitales en el formato correspondiente de registros clínicos de enfermería acorde a la NOM 168 SSA – 1998 de los registros clínicos. Catálogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermería 15

11. INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN ACTIVIDADES− Corroborar la fecha de caducidad en el envase del fármaco y eliminar los no utilizados o caducados, de acuerdo a la normatividad de cada institución.− Etiquetar correctamente los medicamentos antes de ser ministrados.− Valorar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos.− Ayudar y asesorar al paciente a tomar la medicación.− Seguir los cinco principios de administración de la medicación.− Preparar los medicamentos utilizando el equipo, técnicas y lugar correcto designado, acorde a la normatividad de cada institución de salud.− Valorar los factores que puedan impedir al paciente la administración de los fármacos tal como se han prescrito.− Informar al paciente y a la familia acerca de las acciones esperadas de la medicación así como de posibles efectos adversos.− Explicar al paciente el objetivo de la medicación por el método prescrito, asegurándose de que el paciente lo comprenda.− Administrar la medicación con la técnica y vía correcta (consultar las diversas vías de administración, de acuerdo a la prescripción.− En caso de los narcóticos y otros fármacos restringidos, seguir protocolo acorde a normatividad institucional.− Verificar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos, así como si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.− Observar los efectos y respuesta terapéutica de la medicación en el paciente.− Desarrollar estrategias de cuidado para controlar efectos secundarios de los fármacos (úlceras gástricas, hiperémesis, pirosis, nauseas, etc.).− Coordinarse con el médico tratante para los cambios de la medicación de acuerdo a la respuesta terapéutica del paciente, si fuera necesario.− Registrar en el formato de registros clínicos de enfermería la administración, cambio o respuesta que presente el paciente acorde a la NOM – 168 SSA – 1998 de los registros clínicos.16 Dirección General de Calidad y Educación en Salud

12. INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR INHALACIÓN INTERVENCIONES (NIC): ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN INTRADÉRMICA ACTIVIDADES ACTIVIDADES − Elegir la aguja y la jeringa correcta según el tipo de inyección.− Valorar la habilidad del paciente para utilizar el inhalador, tomando en cuenta la edad, − Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial. estado de salud, capacidad cognitiva, etc. − Elegir el lugar de inyección y examinar que en la piel no haya contusiones, edemas, lesiones o− Enseñar al paciente el uso del inhalador, si fuera necesario. decoloraciones.− Solicitar al paciente, incline la cabeza ligeramente hacia atrás y pedirle que aspire. − Realizar la antisepsia con una torunda alcoholada, siguiendo los principios.− Ayudar al paciente a colocarse el inhalador en la boca o la nariz. − Introducir la aguja a un ángulo de entre 5 y 15º.− Pedir al el paciente respire lenta y profundamente, con una breve pausa al final

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