PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE CON HEMORRAGIA POST PARTO

PROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE CON

HEMORRAGIA POST PARTO

1. VALORACIÓN.

1. ANAMNESIS.

1.1. DATOS DE FILIACIÓN:

• Nombre                        : A.R.G.S.
• Edad                                : 33 años.
• Sexo                                : Femenino.
• Estado civil                        : Casada.
• Idioma                        : Hablante español.
• Religión                        : Católica.
• Lugar de nacimiento        : Chota.
• Ocupación                        : Su casa.
• Diagnóstico                        : Hemorragia post parto.
• Doctor tratante                : Dr. Douglas.
• N. Cama                             : 204 F.
• Servicio                        : Gineco – obstetricia.
• Fecha de ingreso                 : 14/07/05.
• Hora de ingreso                : 3.30 a.m.

1.2. MOLESTIA PRINCIPAL:

• Causa de la consulta. 

Paciente con cuadro de dolor abdominal post parto hace más o menos 3 horas, presentando hemorragia y malestar general.

• Problema actual.

Paciente en mal estado general, con dificultad para movilizarse, refiere sentirse débil y estar con dolor de cabeza; presentando hemorragia vaginal, taquicardia e hipotensión. Además demuestra preocupación, temor y ansiedad.

1.3.  RESPUESTA HUMANA:

• Dolor  de cabeza.
• Ansiedad.
• Fatiga.
• Somnolencia.
• Malestar general.
• Hipotensión.
• Taquicardia.
• Temor.
• Preocupación.
• Irritabilidad.

1.4. HISTORIAS PSICOSOCIALES.

Paciente refiere tener una buena relación con sus familiares, es una persona social y muy alegre, teniendo en cuenta la práctica de valores en su vida cotidiana.

1. ANTECEDENTES PERSONALES.

1. Ginecoobstétricos.

La paciente  refiere que es primípara.

1. Patológicos.

Refiere no tener antecedentes patológicos.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES.

3.1. Enfermedades Crónicas.

Refiere no padecimiento de enfermedades crónicas.

4.2.  Predisposición hereditaria.

No presenta.

1. EXAMEN FÍSICO.

Apariencia General: Paciente en MEG, REN, MEH, quejumbrosa, LOTEP.

Piel: Pálida, reseca, sudorosa y fría.

Cabeza. Color de cabello negro, regular  estado de higiene, alopecia.

Cara. Simétrica, no edematosa  y/o lesiones, no dolor.

Ojos: Simétricos, conjuntivas  limpias, pupilas normales, no lesión.

Oídos: Simétricos, buena implantación de pabellones auriculares, no  presenta alteración,  no presenta secreciones  o lesiones.

Boca: Piezas dentarias conservadas, no prótesis, mucosas secas.

Cuello: Buena rotación, simétricos, sin la presencia de alteración.

Tórax: En buen estado.

Pulmones: Murmullo vesicular, matidez.

Cardiovascular: Frecuencia cardiaca aumentada.

Abdomen: Blando distendido, ruidos hidroaéreos presentes. Extremidades: Simétricas, sin alteraciones.

Genitales: Presencia de sangrado vaginal abundante.

Ano y recto: No alteraciones ni lesiones.

Sistema nervioso: LOTEP, con somnolencia.

1. HISTORIA DE MEDICACIÓN (14/07/05).

• Dieta hiperproteica y rica en hierro.
• CFV c/2 horas.
• Control de sangrado vaginal c/2.
• Metergin amp. 0.2 mg IM c/8h.
• NaCl 9% 1000cc. + 30 UI oxitocina XLV gts X’.
• Emacel 500 ml EV a chorro.
• Reposo trendelemburg.
• Metamizol 2 gr. EV condicional.

1. DATOS DE LABORATORIO (14/07/05).

HEMATOLOGÍA:         

• Hematíes                        :        3 000 000 /mm3.
• Hemoglobina                :        8.5 gr/dl.                
• Hematocrito                :        24.5 %                        
• Leucocitos                :        6340/ml                
• Neutrófilos                :        82 %                          
• Abastonados                :        2 %                        
• Segmentados                :         80 %                        
• Linfocitos                        :        15%                        
• Eosinófilos                 :        2%        
• Monocitos                 :          1%        
• Grupo sanguíneo        :        “O”        
• Factor Rh                 :          Rh (+)

1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

1. PROCESAMIENTO DE DATOS.

a.  Datos fisiológicos.

1. Malestar general.
2. Dolor abdominal post parto.
3. Taquicardia.
4. Taquípnea.
5. Hipotensión.
6. Somnolencia.
7. Apetito disminuido.
8. Fatiga.
9. Sangrado vaginal abundante.
10. Palidez.
11. Anemia.
12. Dolor de cabeza.

b. Datos psicológicos.

1. Ansiedad.
2. Temor.
3. Preocupación.
4. Irritabilidad.

c. Régimen Médico.

1. Dieta hiperproteica y rica en hierro.
2. CFV c/2 horas.
3. Control de sangrado vaginal c/2.
4. Metergin amp. 0.2 mg IM c/8h.      
5. NaCl 9% 1000cc. + 30 UI oxitocina XLV gts X’.
6. Emacel 500 ml EV a chorro.
7. Reposo trendelemburg.
8. Metamizol 2 gr. EV condicional.

1. COMPARACIÓN CON ESTÁNDARES.

• Signos vitales:

          Datos del paciente                                      Valores estándares

Tº :  37.8 °C                                           36 – 37.5 ºC

F.C.: 110X’                                       72 – 85 X’                

FR.:  30X’                                            16 – 20 X’

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