Paciente con historia de más o menos dos años de presentar dolor pélvico cíclico, moderada intensidad, no irradiado, acompañado de dismenorrea y menorragias, niega otra sintomatología.

Facultad de Medicina

Historia clínica

Datos de identificación

Nombre: Roxana Cortez Barrera Edad: 32 años

Sexo: femenino

Ocupación: ama de casa

Escolaridad: Universitario

Domicilio actual:

Religión: Católica

Raza: Mestizo

Nacionalidad: Estado civil: Casada

Lugar y Fecha de historia y hora: 5/10/2016 1pm; Servicio de Ginecología cama 7

Formula obstétrica: P2P0A0V2

FUR; 6/5/16

Cx: “El Dolor y sangrado”

Paciente con historia de más o menos dos años de presentar dolor pélvico cíclico, moderada intensidad, no irradiado, acompañado de dismenorrea y menorragias, niega otra sintomatología. Por lo que consulta en hospital periférico donde realizan estudios, le realizan una USG que diagnostica “Quiste en el ovario” y Hace 18 meses es referida a este hospital, donde se repiten los estudios que reportan por una USG: Ovario derecho de 10.5x7.7 cm de paredes definidas, de aspecto quístico y ovario izquierdo de aspecto normal; por lo que es catalogada como un quiste complejo en el ovario derecho y es puesta en control en la consulta externa de Ginecología de este hospital. Hace un día es ingresada a este hospital, para realización de cirugía electiva, al momento paciente refiere continuo dolor pélvico de leve intensidad, niega otros síntomas.

Antecedentes personales no patológicos

Hábitos: Cafeísta 3 tazas de café al día. No tabaquista, no etilista, niega uso de otras drogas

Refiere tener una dieta balanceada, tres tiempos de comida. Consumo de 2 lt de agua al día.

Antecedentes médicos y quirúrgicos

Médicos: Hipertensión arterial crónica, tratada con enalapril 20mg vo c/día y Atenolol 100mg v.o c/día desde hace tres años, niega otros antecedentes

Quirúrgicos: Esterilización bilateral quirúrgica hace 10 años, en hospital de maternidad

Antecedentes obstétricos:

Dos partos vaginales, sin complicaciones, un parto intrahospitalario en hospital nacional de Maternidad hace 20 años y uno domiciliar hace 16 años.

Esterilización bilateral quirúrgica hace 10 años

Antecedentes ginecológicos:

Menarquia: 12 años

Inicio de relaciones sexuales: 16 años

Número de parejas sexuales: 2

Niega haber utilizado algún método anticonceptivo

Niega infecciones de transmisión sexual

Ciclos menstruales: Regulares (30 días) duración de menstruación más o menos 3 días, Desde hace dos años se acompaña de dismenorrea y menorragias y menstruación dura alrededor de 7 días.

Citología: Refiere realizarse la prueba de Papanicolaou anualmente, la última fue el 8/8/16 satisfactoria para evaluación, negativa a lesión intraepitelial o malignidad

Historia familiar

Antecedentes de hipertensión arterial en su familia

Niega historia de otras enfermedades o cáncer en su familia

Examen físico:

P/A: 140/90        Pulso: 88        FR: 18        Temperatura: 37.2°C

Peso: 72 kg        Talla: 1.62 m

Apariencia general: Paciente consciente, alerta, hidratada, edad aparente coincide con edad cronológica, decúbito dorsal, viste ropa de hospital, colaboradora y atenta

Cabeza y cuello

Cabeza: Normocraneo, cabello negro de buena implantación; Ojos: Esclerótica blanca, conjuntivas coloración +++/++++, pupilas isocoricas reactivas a la luz, reflejo foto motor y de acomodación presentes; Cara: No se observan asimetrías faciales, no hay presencia de edema, no hiperpigmentación; Nariz: Fosas nasales permeables, tabique en la línea media, mucosa color rosado, sin dolor a la palpación sinusal; Boca: Mucosa bucal coloración +++/++++, buena dentinción, faringe sin presencia de exudados ni inflamación; cuello: No se palpa bocio, ni adenopatías.

Tórax: Simétrico con buena expansión costal, murmullo vesicular normal, no se auscultan ruidos adventicios; Ritmo cardíaco regular y no se auscultan soplos.

Mamas: Simétricas, no se observan cambios de coloración, no circulación complementaria, pezones hiperpigmentados, sin fisuras, ni grietas

Mamas turgentes, no se palpan masas, no hay secreciones. No se palpan adenopatías axilares.

Abdomen

Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando y depresible, cicatriz infraumbilical media, no se observan anomalías

No visceromegalias, no se palpan masas.

Dolor a la palpación en región pélvica derecha

Examen ginecológico:

Genitales externos: No se observan fisuras, ni lesiones. Labios mayores cubren labios menores, no se observa salida de secreciones

Al espéculo: Vágina de paredes rugosas, eritematosas, cuello rosado, central, de aspecto sano, no se observan alteraciones.

Tacto bimanual: Útero para más o menos 16 semanas, contorno irregular, móvil, no doloroso a la movilización, no se palpan masas, se constata dolor a la palpación del anexo derecho, anexo izquierdo sin alteraciones

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