Paciente femenino SJS , 23 años de edad, con escolaridad secundaria, procedente de San Gabriel Municipio de Tezontepec, Hgo., ingresa al servicio de hospitalizacion, con un dignostico medico de embarazo de 17 SGD + amenaza de aborto.

VALORACIÓN

IDENTIFICACIÒN

Paciente femenino SJS , 23 años de edad, con escolaridad secundaria, procedente de San Gabriel Municipio de Tezontepec, Hgo., ingresa al servicio de hospitalizacion, con un dignostico  medico de embarazo de 17 SGD + amenaza de aborto.

T°:36.4°C, FC:75x1,  FR:20x1,  T/A:110/60mmHg, FCF: 152 x1

DOMINIO I: PROMOCION DELA SALUD

Conoce actividades para mantener su salud, como buena alimentación, baño diario, lavado de manos, los sintomas del estado de salud que cursa se han mantenido dentro de los limites esperados, realiza algunas actividades para mantener su salud como, nutrición, ejercicio, higiene, chequeo médico, reposo y eliminación.

Refiere acudir a consulta medica cada que le indican cita, la paciente conoce su diagnostico actual, es la primera vez que es hospitalizada por este diagnóstico, no ha sido transfundida, cuenta con esquema de vacunación completo, no es alergica a ningun medicamento u otro material, no tiene adicciones, su aseo personal es diario una vez al día, cambio de ropa diario, el lavado de manos es cada que lo requiere, aseo bucal lo realiza tres veces al día, su vivenda es prestada y cuenta con todos los servicios báscios, zoonosis positiva (1 perro, 1 gato y 1 puerco)

A la exploración física, paciente consciente, tranquila, orientada en tiempo, lugar y persona, normo cefálica, narinas permeables sin lesiones, mucosas orales hidratadas integras y sin lesiones ligeramente pálidas, estado de hidratación se encuentra conservado, campos pulmonares ventilados,  abdomen globoso por útero gestante, ha presentado salida de líquido transvaginal y sangrado moderado, miembros superiores e inferiores íntegros, palidez de tegumentos llenado capilar en 3 segundos.

DOMINIO II: NUTRICION

Peso anterior a su embarazo 62 Kg, peso actual es de 70 kg, 8 Kg ganancia ponderal, talla: 1.51 cm., realiza 3 comidas al día, refiere que su apetito a aumentado a causa de su embarazo, acostumbra a comer carnes rojas, pollo, leguminosas, lácteos, verduras y frutas, consume 2 L. de agua al día, ha presentado nauseas, no utiliza dentadura postiza, no se alimenta artificialmente, no se mantiene con NPT, no padece diabetes mellitus.

DOMINIO III: ELIMINACION E INTERCAMBIO

Micciona de 2-3 veces al día, aproximadamente 550 ml. orina de color ambar, turbia, presenta urgencia al orinar lo refiere a su embarazo, O evacuaciones en 24 horas, las medidas que realiza para facilitar la defecación es abundante ingesta de líquidos.

Presenta alteraciones como flatulencias y estreñimiento lo atribuye a su embarazo ya la falta de actividad física, ya que se le indico reposo relativo.

DOMINIO IV: ACTIVIDAD/REPOSO

Duerme 6 horas diarias, tarda para conciliar el sueño, se despierta durante la noche, refiere permanece despierta por 2 a 3 hrs., no logra descansar mientras duerme lo atribuye a su estancia hospitalaria, dolor y a los ruidos, presenta ojeras y bostezos.

Antes de su hospitalización realizaba caminatas de 15 min. 5 veces a la semana, refiere estar estresada, un poco deprimida y tiene deprivación del sueño, lo atribuye a su estado de salud y a los ruidos en su estancia hospitalaria

 Frecuencia respiratoria rítmica, no presenta tos, requiere de oxigeno suplementario, puntas nasales para proporcionar mejor oxigenación a su bebé.

Frecuencia cardiaca rítmica, normotensa, refiere sentir hormigueo en las manos, limitación dentro del autocuidado es temporal debido a su embarazo, incapacidad para bañarse, movilizarse en la cama, ir al baño.

DOMINIO V: PERSEPCIÒN/COGNICIÓN

Habla español, orientada en tiempo, espacio y persona, no presenta dificultad para interactuar, no presenta defectos visuales y auditivos.

DOMINIO VI: AUTOPERCEPCIÓN

Acepta su aspecto físico y emocional, en su estado de ánimo lo refiere como estresada y nerviosa, ha manifestado pérdidas de control debido a que se desespera por el dolor, no le preocupa la opinión de los demás sobre su persona.

DOMINIO VII: ROL/RELACIONES

Su familia es nuclear, su apoyo moral son sus papás y esposo, refiere sentirse escuchada cuándo lo necesita, la calidad de comunicación que lleva con ellos es buena.

DOMINIO VIII: SEXUALIDAD

Menarca a los 13 años, ritmo regular, FUM 6/Junio/2015, I.V.S.A 16 años, No. de parejas 1, actualmente cursa con un embarazo de 17 SDG.

DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Presenta alteraciones en el estado de salud, función del rol y autoestima, todo ello a causa del curso de su embarazo, los problemas que está teniendo con el mismo y que no puede estar cuidando a sus hijas en casa,

DOMINIO X: PRINCIPIOS VITALES

Su religión no influye en su estancia hospitalaria y tratamiento.

La paciente conoce lo que implica su estado de salud actual, incluyendo tratamiento y posibles complicaciones, no percibe inquietud o incapacidad para decidir sobre su estado de salud.

DOMINIO XI: SEGURIDAD/PROTECCION

Se le coloco una venoclisis con un catéter del #18 12/10/15

No cursa con enfermedades que compromete su sistema inmunológico,  ha presentado factores que propicien riesgo de caídas como, cambios constantes en la tensión arterial y vértigo, no ha presentado alteraciones en la temperatura corporal.

DOMINIO XII: CONFORT

Refiere dolor tipo trabajo departo es intenso en la escala de EVA manifiesta su grado de dolor en 10 en zona del vientre bajo y se irradia hacia la cadera, el estrés y posición son condicionantes para el dolor.

ESTUDIOS DE GABINETE

• ULTRASONIDO (03/10/15)

ESTUDIOS DE LABORATORIO

• Biometría Hemática Completa
• Química Sanguínea
• Tiempos de coagulación

INDICACIONES MÉDICAS

• Reposos relativo

Dieta

• Ayuno

SOLUCIONES

• Solución mixta 300 ml. pasar en 20 min.
• Solución glucosada 200 ml. + 4 ámpulas de sulfato de magnesio, pasar en 20 min.
• Solución glucosada 5oo ml. + 5 ámpulas de sulfato de magnesio
  

MEDICAMENTOS

• Cefalexina 1g.  I.V. c/8 hrs
• Efortil 25 gotas V.O. c/8 hrs
• Progesterona 200 mg. V.O. c/12 hrs
• Ketorolaco 60 mg. V.I. D.U
• Endometacina 100 mg. V.R. c/8 hrs

Bibliografía

Gloria M. Bulechek, H. K. (2009). Clasificacion de Intervenciones de Enfermeria. España: ELSEVIER MOSBY.

Gomez, E. R. (2009). Fundamentosde Enfermeria. Manual Moderno.

Sue Moorhead, M. J. (2009). Clasificacion de Resultados de Enfermeria. España: ELSEVIER MOSBY.

T. Heather Herdman, O. R. (2012). NANDA Internacional Diagnosticos enfermeros . España: ELSEVIER.

SITIOS WEB

Bibliografía

Paula, B. (26 de Octubre de 2011). Embarazo y maternidad. Obtenido de http://embarazomaternidad.blogspot.mx/2011/10/etapas-del-embarazo-y-desarrollo-del.html

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