Paciente puérpera inmediata de parto eutócico mas episiotomía de 19 años

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

Paciente puérpera inmediata de parto eutócico mas episiotomía de 19 años, con iníciales M.A.J sexo femenino con un día de hospitalización.

Se encuentra en la unidad de puerperio habitación 113 b , al momento de la entrevista se encuentra despierta orientada en tiempo y espacio , persona presenta mal estado de higiene , refiere provenir de familia disfuncional desde hace 14 años que vive con su madre , quien se sorprendió por la noticia de su embarazo pero luego la apoyo , conoce a su pareja hace un año J.C.P de 20 años con quien vive hace 9 meses, refiere “sentir dolor leve en la zona perineal “ “no puede dormir por ruido “ me siento aburrida quiero irme a mi casa”

Nombre apellido: M.A.J

Sexo: femenino

Edad: 19 años

Lugar de nacimiento: córdoba argentina

Fecha de nacimiento: 29/8/1996

Domicilio: Juan Montalvo 4824 B° liceo 2secc

Grado de instrucción: secundario incompleto

Ocupación: estudiante

Estado civil: conviviente

Número de hijos: 01

Religión: católica

DATOS DE HOSPITALIZACION

VALORACION FISICA

Hospital: Materno neonatal de la provincia de córdoba

Fecha de ingreso: 20/08/2015

N° de HC: 2366431

N° de cama: 133B

Peso: 62Kg

Talla: 1,52 cm

Temperatura: 36.7°

FR: 17 X minutos

THA: 100/60mmhg

FC: 80 X minutos

MOTIVO INGRESO

Paciente refiere que ingresa el día 20/8/2015 más o menos 6 hs antes del ingreso presenta contracciones uterinas que iba aumentando en intensidad y frecuencia , asociado a dolor abdominal, por estas razones acude de emergencia al hospital materno neonatal, acompañado de su madre y su pareja, teniendo trabajo de parto eutócico el 21/08/2015 alas hs 2:35 AM

INTRODUCCION:

EL PRESENTE TRABAJO TIENE COMO OBJETIVO DESARROLLAR UN PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA , EN UNA PUERPERA DE PARTO EUTOCICO , UTILIZANDO EL MODELO POR DOMONIOS ,CON LA FINALIDAD DE GARANTIZAR UN SISTEMA DE CUIDADOS EN ENFERMERIA .

PARA LLEVAR A CABO TODO ESTOS LOGROS SE REQUIERE UNA ATENCION HOLISTICA INTEGRAL AL SUJETO, FAMILIA, COMUNIDAD UTILIZANDO EL METODO PRO.AE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA, LO CUAL CONSTA  DE LOS SIGUIENTES:

Valoración: tiene como objetivo contar una base de datos para la formulación  del  Pro.AE

Diagnostico de enfermería: juicio clínico sobre las respuestas del paciente a su problema de salud que puede ser diagnostico real, diagnostico potencial y diagnostico de bienestar.

Planificación: nos permitirá, priorizar los problemas determinando el objetivo, diseñar un plan de cuidados, tomando en cuenta la participación de paciente y de los recursos disponibles.

Ejecución del plan: valorar situación real del paciente, participación y capacidad.

Evaluación de la intervención: logro de los objetivos y del proceso en general.

ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades propias de la infancia: paperas, varicela

Intervención quirúrgica: niega

Accidentes: niega

Alergias: niega

Hábitos nocivos:

Tabaco: niega

Alcohol: niega

Drogas: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres: niega

Hermanos: paperas, varicela

ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES ECONOMICOS

Relaciones interpersonales: relación muy buena con sus padres, amigos y pareja.

Dependencia económica: de su padre y su pareja

Trabajos realizados: ninguno

Educación: secundario incompleto

Ambiente donde vive: tranquilo y feliz

ANTECEDENTES PSICOLGICOS

Ansiedad: inquietud por desempeñar buen rol de madre

Temor: a la soledad

Miedo: algún problema con su bebe.

Angustia: niega

ANTECEDENTES ALIMENTARIOS

Tipo de alimentación: todo tipo de comida

Dieta: ninguna

DIAGNOSTICO MEDICO

Parto eutócico más episiotomía 

TRATAMIENTO MEDICO

Fecha                 fármaco                    dosis           vía  

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