Pae adulto mayor

Valoración

Antecedentes personales

Nombre: C.Z.

Edad: 78 años

Sexo: masculino

Ingreso: a CAPREDENA  el 19- 07-2012 a las 14:00 horas derivado del hospital Militar.

Motivo de ingreso: su completo estado de dependencia física, mental y vital, que requiere de cuidados específicos que no pueden ser entregados en su hogar.

Habitación: 102

Cama: B

Antecedentes mórbidos  

• Alergias: no
• Antecedentes quirúrgicos: cirugía por luxación en el hombro
• Hipertensión: crónica hace 3 años
• Diabetes mellitus: desde cuando tenía 30 años
• Patologías respiratorias: ingreso al hospital militar por una sepsis respiratoria y cuando estuvo hospitalizado presento un cuadro de neumonía (NH) comunitaria tratada,
• Patologías digestivas: Disfagia hace 2 meses
• Patologías a la tiroides: Hipotiroidismo
• Trastornos cognitivo: Demencia vascular
• Antecedentes inmovilización: hace 2 años
• Conciencia: no muestra conciencia ni respuesta al dolor
• Lenguaje: sin lenguaje
• Marcha: inmovilidad avanzada (postrado)
• Test de memoria: no evaluable por deterioro avanzado
• Mental psíquico: demencia avanzada
• Persona encargada: Hija

Examen físico general

Paciente en estado postrado, color de piel pálido, hidratación normal, presenta UPP (ulceras por presión) múltiples en la zona sacra, trocanter derecho posterior y talón derecho posterior.

Últimos controles:

P/A= 115/61

FR= 21 por minuto

Saturación de oxigeno= 92%

T°= 37° C

Diagnostico medico

• Demencia vascular
• (ACV) accidente cerebro vascular secuelado
• Síndrome  de inmovilidad S.A (de los adultos mayores)
• UPP, ulceras por presión múltiple
• Trastorno de la deglución (disfagia)
• Perdida de la funcionalidad progresiva
• Incontinencia urinaria / (ITU) infección tracto urinario recurrente / fimosis/ adenoma próstata
• Trastorno de deglución
• Desnutrición calórica proteica
• Diabetes mellitus tipo 2 insulino requirente
• Hipertensión crónica
• Dislipidemia
• Hipotiroidismo

Indicaciones

Postrado dependiente en posición fowler, se administra nutrición enteral con sonda naso gástrica, hidratación con suero Glucosado al 5%, sonda Foley  y oxigenoterapia con naricera a 2 litros por minutos correspondiente a un 28%.

Medicamentos:

• Eutirox  50 gramos al día  a las 07:00 AM
• Famotidina: 40 gramos al día a las 19:00PM
• (NBZ) nebulizaciones: c/ Berodual 1cc, mas ·3cc de suero fisiológico. A las 6:00, 12:00, 18:00, 24:00 horas
•  Paracetamol: 1 gramo si su temperatura mayor o igual a 37,5 ºc (SOS)
• Perenteryl: 250 gramos c/8 horas 7:00, 15:00 y 23:00 horas
• Baclofeno: 10 gramos c/12 horas a las 7:00 y 19:00 horas por sonda naso gástrica (SNG)
• Insulina NPH UI: si el hemoglucotest es mayor o igual a 200mg/dl,
• Suero glucosado al 5%: por 1000ml +NaCl 10%, 4 gramos +KCi 10%n2 gr/-80
• HGT: (hemoglucotest) 6:00, 12:00, 18:00, 24:00 mas 5cc de suero fisiológico

   Menor de 200: 0 UI

   Mayor de 200 – 250: 2 UI

   Mayor de 250 – 300: 4UI

• Trittico: 25 gramos al día a las 21:00 horas

Plan de cuidados

Necesidad: respiración

Diagnostico de enfermería 1: Déficit en el aporte de oxigeno relacionado con el  deterioro de la condición en general manifestado por respiraciones superficiales, poco profundas.

Objetivo: proporcionar cuidados necesarios para mejorar o mantener la condición respiratoria y  controlar el estado de salud del paciente.

Acciones: Controlar signos vitales

Ejecución: Se controlaran signos vitales c/4 horas con énfasis en frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno, para identificar parámetros de alarma que puedan generar una complicación y avisar al profesional a cargo. Ejemplo; si la saturación disminuye significa que el paciente requiere aumentar la cantidad de oxigeno administrado.

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