Pielonefritis y sus Implicaciones en la Fisiología Renal

Universidad de San Carlos de Guatemala                  

Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia                          

Escuela de Química Farmacéutica

Departamento de Farmacología y Fisiología

Anatomía y Fisiopatología II

Pielonefritis y sus Implicaciones en la Fisiología Renal

INTRODUCCIÓN

        Las infecciones urinarias agudas pueden subdividirse en dos categorías anatómicas generales: infecciones de la porción inferior de las vías urinarias (uretritis y cistitis) e infecciones de la porción superior (pielonefritis aguda, prostatitis y abscesos intrarrenales y perinéfricos). Estas infecciones pueden aparecer juntas o de manera independiente, y ser asintomáticas o constituir uno de los síndromes clínicos que se describen aquí. Las infecciones de la uretra y de la vejiga a menudo se consideran superficiales (o de la mucosa), mientras que la prostatitis, la pielonefritis y la supuración renal comprenden la invasión de los tejidos. En condiciones normales la orina y las vías urinarias son estériles. Sólo la uretra distal está colonizada por flora cutánea y/o vaginal constituida por  un grupo de microorganismos en un nivel estable.

        La lesión del intersticio renal causada por infecciones bacterianas se denomina pielonefritis. La infección puede deberse a diferentes tipos de bacterias, pero en especial a Escherichia coli, debido a una contaminación fecal de la vía urinaria. Estas bacterias alcanzan los riñones a través del torrente sanguíneo o, con mayor frecuencia, ascendiendo por la vía urinaria inferior a través de los uréteres hasta los riñones, que, al ser infectados, pueden ser afectados en distinto grado dependiendo de varios factores que se discutirán en el siguiente trabajo.

DEFINICIÓN

        La pielonefritis aguda se refiere a una inflamación de los riñones y la pelvis renal. Hay dos formas de pielonefritis: aguda y crónica. La pielonefritis aguda representa un proceso supurada intersticial irregular inflamatoria, con formación de abscesos y necrosis tubular. La infección puede ocurrir a través de torrente sanguíneo o ascender desde la vejiga. Los factores que contribuyen al desarrollo de pielonefritis aguda son la cateterización y la instrumentación de las vías urinarias, reflujo vesicoureteral, el embarazo, y vejiga neurogénica. Un segundo tipo menos frecuente y más grave de la pielonefritis aguda, llamado Papilitis necrotizante, se caracteriza por necrosis de las papilas renales. Es particularmente común en personas con diabetes y también puede complicar la pielonefritis aguda cuando hay obstrucción del tracto urinario significativo.

        El inicio de la pielonefritis aguda generalmente es abrupta, con escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, dolor de espalda, sensibilidad sobre el ángulo costovertebral, y malestar general. Por lo general se acompaña de síntomas de irritación de la vejiga, tales como disuria, frecuencia y urgencia. Piuria ocurre pero no es diagnóstica, ya que también se produce en las infecciones urinarias inferiores. El desarrollo de papilitis necrotizante se asocia con un pronóstico mucho más pobre. Estas personas tienen evidencia de sepsis abrumadora y, a menudo, insuficiencia renal.

        La pielonefritis crónica representa un proceso progresivo. Hay cicatrización y deformación de los cálices renales y pelvis (ver figura No.1). El trastorno parece implicar una infección bacteriana superpuesta sobre anomalías obstructivas o reflujo vesicoureteral. La pielonefritis obstructiva crónica se asocia con episodios recurrentes de inflamación y cicatrización, lo que eventualmente conducen a la pielonefritis crónica. El reflujo, que es la causa más común de la pielonefritis crónica, resulta de la superposición de la infección en el reflujo vesicoureteral congénito o reflujo intrarrenal. El reflujo puede ser unilateral con afectación de un solo riñón o bilateral llevando a la cicatrización y atrofia de ambos riñones, con el eventual desarrollo de insuficiencia renal crónica.

Figura No. 1. Pielonefritis crónica. Dilatación marcada de los cálices causado por la destrucción inflamatoria de las papilas, con atrofia y cicatrización en la corteza suprayacente. (Tomado de Grossman & Roth, 2014)[pic 1]

        La pielonefritis crónica puede causar muchos de los mismos síntomas que la pielonefritis aguda, pero su aparición puede ser más insidiosa. La pérdida de la función tubular y la capacidad de concentrar la orina dan lugar a poliuria y nicturia, y la proteinuria leve es común. La hipertensión grave a menudo es un factor que contribuye en el progreso de la enfermedad. La pielonefritis crónica es una causa importante de insuficiencia renal. Se cree que es responsable de 11% a 20% de todos los casos de enfermedad renal en etapa terminal. (Grossman & Porth, 2014)

        La pielonefritis aguda se trata con medicamentos antimicrobianos apropiados a la infección. A menos que se produzcan obstrucciones u otras complicaciones, los síntomas suelen desaparecer en unos días. La hospitalización durante el tratamiento inicial puede ser necesaria. Dependiendo de la causa, infecciones recurrentes son posibles. (Grossman & Porth, 2014)

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

        Los agentes etiológicos principales, responsables de más del 85% de los casos de infección de la vía urinaria, son los bacilos gramnegativos que residen normalmente en el tubo digestivo. El más frecuente, con mucha diferencia, es Escherichia coli, seguido por Proteus, Klebsiella y Enterobacter. Streptococcus faecalis, también de origen fecal, los estafilococos y prácticamente cualquier otra bacteria u hongo pueden causar también infección de las vías urinarias inferiores y del riñón. En pacientes inmunodeprimidos, particularmente aquellos con órganos trasplantados, virus tales como el poliomavirus, el citomegalovirus y el adenovirus también pueden causar infección renal.

        En la mayoría de pacientes con infección de la vía urinaria, los microorganismos infectantes provienen de la flora fecal del propio paciente. Se trata, por tanto, de una forma de infección endógena. Las bacterias pueden llegar a los riñones siguiendo dos vías:

1. A través de la corriente sanguínea (infección hematógena) (Figura No. 2, parte superior)
2. a partir de las vías urinarias inferiores (infección ascendente) (Figura No. 2, parte inferior).

Figura No. 2. Representación esquemática de las vías de la infección renal. La infección hematógena es la consecuencia de la diseminación transbacteriana. Más frecuente es la infección ascendente, que se produce al combinarse la infección. (Tomado de Robbins, 2010)[pic 2]

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