Promocion a la salud. servicio tratante

CENTRO DE ESPECIALIDADES

MÉDICA “DR. JULIAN MANZUR OCAÑA”

NOMBRE:

MARIA ISABEL JAVIER RORR

SEXO:

FEMENINO

EDAD:

61 AÑOS   [pic 2]

CUENTA:

127537/A

CAMA:

107

DIAGNOSTICO:

PO DRENAJE PLEURAL IZQUIERDO/ BIOPSIA PULMONAR IZQ

SERVICIO TRATANTE:

CIRUGIA CARDIO TORACICA

FECHA

DE INGRESO:

08.01.2016

NOTA DE INGRESO A HOSPITAL 1

NOMBRE: MARIA ISABEL JAVIER RORR   SEXO: FEMENINO  EDAD: 61 AÑOS CTA: 127537/A

FECHA: 08.01.2016                   EDO CIVIL: VIUDA             INTERROGATORIO: DIRECTO

OCUPACION:                CAMA: 107

AHF: PADRE FALLECIDO EL CUAL DESCONOCE CAUSA DE MUERTE, MADRE REFIERE QUE FALLECIO DE DIVERTICULITIS, REFIERE TENER 3 HERMANOS SANOS,  3 HIJOS SANOS, CONYUGUE APARENTENMENTE SANO DEMAS APARENTEMENTE SANOS. CANCER, CONVULSIONES, TUBERCULOSIS, MALFORMACIONES CONGENITAS Y OBESIDAD, PREGUNTADOS Y NEGADOS.

APNP: TABAQUISMO POSITIVO EN EL PASADO OCACIONAL. TABAQUISMO ACTUAL NEGADO, ALCOHOLISMO PASADO  NEGADO. ALCOHOLISMO ACTUAL NEGADO. NO PRATICA NINGUN EJERCICIO, TOXICOMANIAS, NEGADOS. VIVIENDA: PAREDES DE BLOCK, PISO DE MOSAICO, TECHO DE LOSA, 5 DIVISIONES. HACINAMIENTO NEGATIVO, ZOONOSIS NEGATIVA, DIETA:  POLLO 3/7, PESCADO 2/7, FRUTAS Y VERDURAS 3/7.

APP: NIEGA TB, INFECCIONES RESPIRATORIAS FRECUENTES, CARDIOPATIAS, CONVULSIONES, IVUS FRECUENTES, OBESIDAD, ITS, DIABETES, HIPERTENSION. TRANSFUSION HACE 14 AÑOS. QUIRURGICO HACE 14 AÑOS PO DE HISTERECTOMIA. ALERGICOS NEGADOS, INMUNIZACIONES COMPLETA

EF: PACIENTE SE ENCUANTRA EN DECUBITO LATERAL DERECHO, ALERTA, CONCIENTE Y COOPERADOR AL INTERROGATORIO, NORMOCEFALO, CON HIDRATACION REGULAR, MODERADA PALIDEZ DE TEGUMENTOS, SIN INGURGUITACION YUGULAR, CUELLO SIN DATOS DE MEGALIAS CON LIMITACION DEL MOVIMIENTO POR DOLOR, TORAX CON AMPLEXION Y AMPLEXACION DISMINUIDOS, POST OPERADA DE PLEUROTOMIA EN PULMON IZQUIERDO CON COLOCACION DE PLEURO BACK, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, ABDOMEN CON DISTENSION ABDOMINAL, SIN DOLOR A LA PALPACION, EXTREMIDADES INTEGRAS EUTROFICAS.  

PADECIMIENTO ACTUAL: PACIENTE FEMENINO QUE INGRESA CON DIAGNOSTICO DE ERC EN DPCA/ PERITONITIS.

MIP ALEJANDRO BAUTISTA

CENTRO DE ESPECIALIDADES

MÉDICA “DR. JULIAN MANZUR OCAÑA”

NOMBRE:

ANA MARIA QUIROGA GAMAS

SEXO:

FEMENINO

EDAD:

40 AÑOS

CUENTA:

44554

CAMA:

109

DIAGNOSTICO

PILICONTUNDIDA/FRACTURA DE FEMUR, IZQUIERDA.

SERVICIO TRATANTE:

MEDICINA INTERNA

FECHA DE INGRESO:

20/12/20

NOMBRE: ANA MARIA QUIROGA GAMAS      SEXO: FEMENINO            EDAD: 40   CTA: 44554

FECHA: 25.09.15           EDO CIVIL: CASADA     INTERROGATORIO: DIRECTO

OCUPACION: INTENDENCIA      CAMA: 109

AHF: PADRE VIVO SANO APARENTEMENTE, MADRE DIFUNTA ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO Y CANCER UTERINO,   7 HERMANOS APARENTEMENTE SANOS, 3 HIJOS APARENTEMENTE SANOS.  CONYUGE APARENTEMENTE SANO. NIEGA: DIABETES, HIPERTENSION, CONVULSIONES, TUBERCULOSIS, MALFORMACIONES CARDIACAS Y OBESIDAD.

APNP: TABAQUISMO ACTUAL NEGADO, TABAQUISMO PASADO NEGADO.  ALCOHOLISMO PASADO POSITIVO, ALCOHOLISMO ACTUAL POSITIVO, TOMADOR SOCIAL, NO REALIZA EJERCICIO, TOXICOMANIAS NEGADAS.  HABITA EN CASA PROPIA, DE MATERIAL CUENTA CON LOS SERVICIOS BASICOS AGUA, LUZ Y DRENAJE, CONSUME AGUA DE GARRAFON. HACINAMIENTO NEGADO, .ZOONOSIS POSITIVA 1 CANINO, DIETA CARNE 1/7, POLLO 1/7, FRUTA 7/7, VERDURAS 7/7, LEGUMBRES 3/7.

APP: NIEGA HEPATITIS, TUBERCULOSIS, INFECCIONES DE VIAS RESPIRATORIAS FRECUNTES, DIABETES MELLITUS, CARDIOPATIA, NEFROPATIA, HIPERTENSION, CONVULSIONES. IVU FRECUENTES, OBESIDAD, ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL, TRANFUSIONES, TRAUMATISMOS FRACTURA DE ROTULA A LOS 12 AÑOS, SOBREPESO.  

PADECIMIENTO ACTUAL: PACIENTE FEMENINA  DE 40 AÑOS DE EDAD TRAIDA EN AMBULANCIA CON DIAGNISTICO DE POLICONTUNDIDA POR CHOQUE AUTOMOVILISTICO, CON PRESENCIA DE DOLOR EN LA EXTREMIDAD INFERIOR, CON HERIDA EN PIERNA DERECHA, CON FRACTURA DE FEMUR EN PIERNA IZQUIERDA, HERIDA EN CRANEO POR ESCALPE DE APROXIMADAMENTE  15 CENTIMETROS..

EF: PACIENTE FEMENINA DE 40 AÑOS DE ACUERDO A LA CRONOLOGICAS, CONSCIENTE,  COOPERADOR, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS NEUROLOGICAS.   NORMOCEFLO, CON HERIDA DE 12-15 CM EN EL AREA PARIETAL EN CUERO CABELLUDO, PRESENTA LESION EN PARPADO DERECHO DE 5 CM APROXIMADAMENTE CON EDEMA PALPEBRAL UNILATERAL, BUENA IMPLANTACION CAPILAR, PABELLONES AURICULARES BIEN IMPLANTADOS, CUELLO CORTO,   SIN ADENOMEGALIAS. TORAX NORMOLINEO,CON CONTUSION EN ZONA PECTORAL Y CLAVICULAR, ARCOS COSTALES INTEGROS, CAMPOS PULMONARES LIBRES CON BUENA PERFUSION DE AIRE. RUIDOS CARDIACOS RITMICO DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN DATOS AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE GLOBOS A EXPENSA DE PANICULO ADIPOSO PERISTALSIS P’RESENTE, SIN VISCEROMEGALIAS NI DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA, CON EQUIMOSIS EN ZONA LUMBAR ,. GENITALES EXTERNOS DE ACUERDO A LA EDAD Y SEXO.  EXTREMIDADES SUPERIORES POLICONTUNDIDO,  EXTREMIDADES  INFERIOR IZQUIERDA CON PRESENCIA DE FRACTURA  EN FEMUR, EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA CON HERIDA CONTUSA A NIVEL DEL TERCIO PROXIMAL DE TIBIA, HEIDA EN CARA ANTERIOR DEL PIE, BUEN LLENADO CAPILAR.

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