RESUMEN CLINICO Diabetes Mellitus tipo 2 Osteoartritis Pie diabetico Wagner III

RESUMEN  CLINICO

PACIENTE: OTILIA MONTERO HERNANDEZ                                                        FECHA: 29.09.16

EDAD: 68 AÑOS   

EXP: 246578   

CAMA: 67             

SP: 2716179832-1     

Paciente femenino de 68 años quien cursa su segundo  día de estancia hospitalaria, con antecedente de:

• Diabetes Mellitus tipo 2
• Osteoartritis
• Pie diabetico Wagner III

Paciente que acude  al servicio de urgencias de  esta  unidad   hospitalaria  por  presentar ulcera en region plantar del pie izquierdo que comenzo con pequeña lesion producida por un golpe, que posteriomente fue progresando a ulcera sin recibir atencion medica ni tratamiento la cual actualmente impide la deambulacion y dreno material purulento y fetido, por lo que acude para recibir valoracion y manejo. Es valorado por el servicio de medicina interna por lo que se decide su ingreso a piso para llevar a cabo tratamiento a base antibioticoterapia y curaciones diarias, ademas de debridacion en caso de ser necesaria. Es diabetico de 36 años de evolucion en tratamiento con metfomina/gliblenclamida.

A la exploracion fisica paceinte que se encuentra hemodinamicamente estable, con tolerancia a la via oral, afebril, torax con campos pulmonares bien ventilados, con amplexion y amplexacion normales, ruidos cardiacos ritmicos, de adecuado tono e intensidad, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacion, peristalsis presente, sin anormalidades, genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidades superiores integras sin alteraciones, extremidad inferior derecho sin alteraciones con pulsos presentes y sin edema, extremidad inferior izquierda con llenado capilar de 2 segundos, con edema en pie ademas de ulcera en zona plantar, con secrecion purulenta.

IDX: DIABETES MELLITUS TIPO II DESCONTROLADA/ PIE DIABETICO WAGNER III

A  petición de  la  parte  interesada  se  extiende  el  presente  resumen.

Dra. Sarai Sierra Morejon

8650501

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