Resumen Caso Oncología
Enviado por julyb19 • 26 de Noviembre de 2013 • 444 Palabras (2 Páginas) • 427 Visitas
Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid. Servicio de Medicina Interna.
RESUMEN DE CASO
Nombre: Felix Flores Martínez
Cédula: 9-200-134
Edad: 58 años
Sexo: Masculino
Procedencia: La Esperanza, Mano de Piedra, correg: Arnulfo Arias Madrid
Fecha de ingreso: 15/2/2013
Ocupación: Pensionado
Religión: católico
ENFERMEDAD ACTUAL:
Historia de 4 meses de evolución de dolores óseos en miembros, asociado a hiporexia, adinamia y pérdida de peso de 15 libras en 3 meses. Además al cuadro con llenura post prandial.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
- HTA desde 2005
- DM-2 desde 2005
- Sinusitis crónica 1972
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
1. Tabaquismo: 1-3 cig/día por 15 años
2. Etilismo: niega
3. Drogas ilícitas: Niega
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
- Hermanos: HTA y DM-2, tumor en mediastino?
- Padre: ERC
MEDICAMENTOS:
- Indapamida 1,5mg/día
- Metformina 850mg
- Sinvastatina 10mg/día
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
- Sinusitis 1986
EXAMEN FÍSICO:
PA: 130/70 mmHg FC: 80 L/min. FR: 16 resp. /min T: 36.7oC
Alerta, consciente, orientado.
Cabeza: Normocéfala, sin lesiones.
Ojos: PINR, escleras anictéricas, movimientos oculares normales
Oídos: CAE permeable, sin lesiones.
Nariz: Tabique nasal central, sin lesiones.
Boca: Mucosa oral hidratada, sin lesiones.
Cuello: Sin I/Y, sin adenopatías, sin masas.
Tórax: Simétrico, sin tirajes, ni retracciones.
Corazón: RsCsRs sin soplo, ni galope.
Pulmones: Buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, blando, depresible, sin defensa, sin rebote, ruidos hidroaéreos presentes. No visceromegalias
Extremidades: Simétricas, sin edema.
Neurológico: Glasgow 15/15, sin déficit sensorial, ni motor, Fuerza muscular: 5/5 en 4 extremidades, ROT: 2+ en 4 extremidades, no clonus, no Babinski.
Tacto Rectal: Esfínter normotónico. Heces chocolate en ampolla rectal
LABORATORIOS Y GABINETES:
BHC (4/03/2013)
Leuc: 11.51 x 103; Neut: 67.7%; Lymph: 11.2%; Mono: 7.1 %; Eos: 1.14%;
Hg: 12.2g/dl; HCTO 36.5 %; VCM: 80.8fL; MCH: 27,0pg; IDE: 12.2 %; PLT: 174 x 103
Química Sanguínea (04/03/2013)
Gluc 125 mg/dl ; Creat 0.86mg/dl; BUN 19 mg/dl; Na 134 mEq/L; K 3.6 mEq /L ; Bilis Totales 0.78 mg/dl; BD:0.4 mg/dL; BI:0.4 mg/dL TGO 42 U/L; TGP 31 U/L; Fosfatasa alcalina 233 U/L; Amilasa 51 U/L ; Albumina 3.1 g/dl ; Globulina 2.4 g/dl.
TP: 11.9 (9.4-12.5);
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