Resumen Caso Oncología

Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid. Servicio de Medicina Interna.

RESUMEN DE CASO

Nombre: Felix Flores Martínez

Cédula: 9-200-134

Edad: 58 años

Sexo: Masculino

Procedencia: La Esperanza, Mano de Piedra, correg: Arnulfo Arias Madrid

Fecha de ingreso: 15/2/2013

Ocupación: Pensionado

Religión: católico

ENFERMEDAD ACTUAL:

Historia de 4 meses de evolución de dolores óseos en miembros, asociado a hiporexia, adinamia y pérdida de peso de 15 libras en 3 meses. Además al cuadro con llenura post prandial.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

- HTA desde 2005

- DM-2 desde 2005

- Sinusitis crónica 1972

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

1. Tabaquismo: 1-3 cig/día por 15 años

2. Etilismo: niega

3. Drogas ilícitas: Niega

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

- Hermanos: HTA y DM-2, tumor en mediastino?

- Padre: ERC

MEDICAMENTOS:

- Indapamida 1,5mg/día

- Metformina 850mg

- Sinvastatina 10mg/día

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

- Sinusitis 1986

EXAMEN FÍSICO:

PA: 130/70 mmHg FC: 80 L/min. FR: 16 resp. /min T: 36.7oC

Alerta, consciente, orientado.

Cabeza: Normocéfala, sin lesiones.

Ojos: PINR, escleras anictéricas, movimientos oculares normales

Oídos: CAE permeable, sin lesiones.

Nariz: Tabique nasal central, sin lesiones.

Boca: Mucosa oral hidratada, sin lesiones.

Cuello: Sin I/Y, sin adenopatías, sin masas.

Tórax: Simétrico, sin tirajes, ni retracciones.

Corazón: RsCsRs sin soplo, ni galope.

Pulmones: Buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano, blando, depresible, sin defensa, sin rebote, ruidos hidroaéreos presentes. No visceromegalias

Extremidades: Simétricas, sin edema.

Neurológico: Glasgow 15/15, sin déficit sensorial, ni motor, Fuerza muscular: 5/5 en 4 extremidades, ROT: 2+ en 4 extremidades, no clonus, no Babinski.

Tacto Rectal: Esfínter normotónico. Heces chocolate en ampolla rectal

LABORATORIOS Y GABINETES:

BHC (4/03/2013)

Leuc: 11.51 x 103; Neut: 67.7%; Lymph: 11.2%; Mono: 7.1 %; Eos: 1.14%;

Hg: 12.2g/dl; HCTO 36.5 %; VCM: 80.8fL; MCH: 27,0pg; IDE: 12.2 %; PLT: 174 x 103

Química Sanguínea (04/03/2013)

Gluc 125 mg/dl ; Creat 0.86mg/dl; BUN 19 mg/dl; Na 134 mEq/L; K 3.6 mEq /L ; Bilis Totales 0.78 mg/dl; BD:0.4 mg/dL; BI:0.4 mg/dL TGO 42 U/L; TGP 31 U/L; Fosfatasa alcalina 233 U/L; Amilasa 51 U/L ; Albumina 3.1 g/dl ; Globulina 2.4 g/dl.

TP: 11.9 (9.4-12.5);

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