Seguridad del paciente en los cuidados de enfermería

Actividad: Realización de un análisis modal de fallos y efectos

Descripción

El proceso de gestión de muestras biológicas es uno de los procesos más complejos que se llevan a cabo en los centros sanitarios. En él intervienen numerosos profesionales y es necesaria la coordinación de todos ellos para que no se produzcan incidentes o eventos adversos relacionados con la seguridad del paciente.

Usted trabaja en un centro de salud donde desde la UFGRS han decidido llevar a cabo un AMFE para este proceso.

Una vez constituido el equipo de trabajo en el que usted participa, han definido los distintos pasos del proceso (recogidos en la primera tabla)

Descripción del proceso:

El profesional sanitario, en su consulta, y tras valorar al paciente, decide que es necesario solicitar el análisis de alguna muestra que puede ser extraída en el centro de salud (sangre, orina, heces, toma de exudados, etc.)

El proceso está informatizado de tal manera que la solicitud del análisis se realiza a través de un gestor de peticiones. En el propio gestor se pueden encontrar las hojas de información sobre la preparación del paciente.

La agenda para la recogida de muestras está informatizada también.

Para la recogida de determinadas muestras como la orina, se le entrega al paciente el material en la unidad administrativa a la vez que se le facilita la cita para que acuda a la entrega y/o extracción de muestras.

El día que el paciente acude a entregar la muestra y/o a la extracción de la misma tiene que dirigirse a la sala de extracciones. La parte administrativa del proceso está informatizada. Se identifica al paciente y se registra en el programa informático el número de identificación que corresponde a las muestras del paciente. Después, si el paciente lo precisa, pasa a los puestos de recogida de muestras (extracción de sangre, toma de exudado para su estudio microbiológico, etc.)

Una vez recogida la muestra se identifica con las etiquetas con el número asignado a las muestras del paciente. A cada muestra le corresponde una etiqueta concreta (bioquímica, tiene un tipo de etiqueta; serología otro, etc.) y debe ser colocada en vertical para facilitar después el procesado automático de las muestras en el laboratorio.

Finalizado el proceso para todos los pacientes citados en el día, se colocan las muestras en la nevera y se envían las peticiones informatizadas vía on-line.

Las muestras se colocan en contenedores y después en las neveras de transporte. Deben ir acompañadas de acumuladores de frío refrigerados para asegurar la temperatura adecuada.

Las neveras se entregan al transportista que realiza una ruta pasando por varios centros de salud y recogiendo las muestras para dirigirse al final al laboratorio donde se procesaran las mismas.

En el laboratorio se recepcionan las muestras y se dirigen a la parte del laboratorio específica: microbiología, farmacia, bioquímica y hematología, etc.

La mayor parte de las muestras son procesadas de manera automática. El equipo automático del laboratorio relaciona cada petición que ha llegado desde el centro de salud con la muestra y realiza las determinaciones solicitadas.

Una vez se generan los resultados, un facultativo los valida y son enviados, vía on-line, al centro de salud cargándose los resultados automáticamente en la historia clínica del paciente.

El profesional responsable de haber solicitado el análisis debe valorar los resultados y ya con el paciente, comunicárselos.

La primera parte de esta actividad consiste en identificar los posibles modos de fallo para este proceso. Debe registrarlos en las celdas ubicadas al lado de cada paso.

Debe identificar correctamente 5 modos de fallo (cada modo de fallo tendrá un valor de 1 punto)

Recordando que el modo de fallo es el modo en el que el fallo tiene lugar, normalmente describe la manera en que se observa el fallo

El modo de fallo planteado como ejemplo no será válido para la actividad puesto que ya ha sido planteado como ejemplo en la misma.

Ejemplo modo de fallo

Una vez realizada la identificación de posibles modos de fallo tendrá que llevar a cabo el análisis de las posibles causas y los posibles efectos; asignar valores a la ocurrencia, gravedad y detección para calcular el índice de prioridad de riesgo (IPR) así como proponer acciones y el responsable de dichas acciones para los 5 modos de fallo.

Cada modo de fallo puede tener más de una causa y un efecto. Las celdas sombreadas en gris no es necesario cumplimentarlas.

(Cada modo de fallo tendrá un valor de 1 punto)

Antes de realizar la actividad es conveniente visualizar la sesión de preparación de la misma, así como leer el ejemplo planteado.

Tabla para identificar los 5 modos de fallo

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