Sindrome Coronario Agudo

Síndromes Coronarios

Angina crónica estable

Este síndrome es totalmente distinto a un síndrome coronario agudo, por lo tanto es esencial que ustedes sepan distinguir cuando se encuentran frente a una angor crónico estable o cuando están frente a un síndrome coronario agudo. La fisiopatología es distinta la sintomatología es distinta y los tratamientos son diametralmente diferentes, un uno existe la premura de un tratamiento precoz en otro lo importante es detectar este cuadro clínico, tipificar el riesgo que tiene, y dependiendo de la evolución que tenga es le tratamiento que le voy a dar a ese paciente. No así los síndromes coronarios agudos que son una urgencia médica, el tiempo es un factor determinante en el pronostico de esa enfermedad.

La angina como ustedes saben va a estar dado por el grado de isquemia miocárdica, como ustedes vieron el semestre pasado y les tiene que haber quedado claro en la clase anterior. Ahora vamos a ver cuales son sus manifestaciones y como se puede reconocer.

Según el patrón de presentación vamos a hablar de un angor estable o un cuadro coronario inestable en donde está la angina inestable el infarto agudo al miocardio (IAM) la muerte súbita.

El angor estable no presenta un deterioro clínico y la sintomatología va a depender del consumo de oxigeno que tenga el miocardio. El angor inestable su cuadro clínico se caracteriza por que se da en forma abrupta sin una causa que provoque un aumento del consumo de oxigeno del miocardio.

El angor estable se relaciona con actividades que aumentan el consumo de oxigeno del miocardio, si yo no tengo esto podría no tener síntomas dependiendo de la capacidad funcional o de la gravedad de la angina que tenga. No así el angor inestable que su patrón clínico en general es un dolor que parte sin un elemento desencadenante claro.

Para el diagnostico como simpre lo fundamental es la Anamnesis cuidadosa, en general lo mas importante de un paciente que consulta por un dolor toráxico es aproximarse a si ese dolor toráxico se trata de un cuadro isquémico, como ustedes saben hay múltiples patologías que pueden causar dolor toráxico, sin embargo frente a un paciente que consulta con esos síntomas debe diferenciar si el cuadro se trata de una isquemia o no. Esto es súper importante porque si ustedes evalúan a un enfermo y deciden que se trata de un cuadro anginoso a ese enfermo nunca mas se le va a olvidar que es enfermo del corazón. Por lo tanto como ustedes saben, los diagnósticos son algo probabilístico, uno debe acercarse lo mas que pueda a que la probabilidad diagnostica sea la adecuada. Para esto hay algunas claves que nos ayudan a decidir si ese dolor toráxico que ustedes van a enfrentar sea o no producto de isquemia miocardica.

Para esto nosotros evaluamos la presencia de factores de riesgo en le enfermo que están evaluando, factores de riesgo coronario que son modificables o no modicables, y en esto es importante la edad, paciente de 25 años a uno se le hace difícil pensar que el paciente pueda estar cursando con cuadros coronarios. El sexo, es más frecuente en hombres, y general mayores 65 años. Hay factores de riesgo que son mayores, es decir mayor probabilidad que estos enfermos desarrollen isquemia, pacientes que tienen hipertensión, diabetes, fumadores, y dislipidemia, que son los factores de riesgo más importante y que están presente en la mayoría de estos pacientes.

Todos estos factores de riesgo aumentan la probabilidad que ese dolor precordial que ustedes están evaluando sea de origen isquémico o coronario.

Síntomas

El síntoma eje es el dolor anginoso con todas las características que ustedes conocen:

• Localización: retroesternal

• Irradiación: cuello, hombros, brazos, mandibula, epigastrio. Las características de dolor anginoso pueden afectar solamente a las áreas de irradiación. Por ejemplo un paciente que tiene un dolor mandibular repetidas veces que se desencadena con el esfuerzo puede que este frente aun dolor anginoso.

• Efectos desencadenantes: actividad física, estrés emocional. Esto va a condicionar un aumento del consumo de oxigeno del miocardio y en general va a llevar a desarrollar los síntomas de los pacientes que tienen un angor crónico. Menos frecuente es la angina de decúbito, angina nocturna y angina hemodinámica que son secundarios a otro cuadro como puede ser arritmias.

El 20% puede presentar lo que se llama una angina del primer esfuerzo, son pacientes que desarrollan actividad física por ejemplo que caminan media cuadro presenta el dolor se detienen y en el segundo intento no presentan angina.

• Dolor poco preciso, es un disconfort, no es un dolor fácilmente caracterizado, es un dolor en general difuso, cuando los pacientes refieren un dolor muy localizado, con el dedo, “me duele acá” descarta que sea un dolor anginoso.

• Carácter: opresivo, puede ser menos frecuente urente, pesades, tirantes, o sensación de frio o calor, o sea, cualquier cosa.

• Es importante tener en cuenta que existen elementos que se llaman equivalentes anginosos, que están presentes generalmente en pacientes diabéticos o ancianos, los cuales frente a una isquemia miocardica la manifestación no es angina, sino que disnea, astenia, debilidad, diaforesis, sincope o nauseas.

• Duración: de 3 a 5 minutos, se dice que hasta 15 minutos si uno tiene un dolor de 20 a 30 o mas minutos de duración uno no esta frente a un angina estable sino que se está asociando a un síndrome coronario agudo (SCA). Y los dolores fugases de menos de un minuto de duración es muy poco probable que el origen sea una isquemia.

Todo el proceso de tratamiento, de evaluación está basado en la anamnesis. Si ustedes evalúan a un paciente y les parece que el dolor precordial es isquémico eso va a desencadenar una serie de estudios posteriores. Ahora si ustedes evalúan a este paciente y piensan que su malestar no es isquémico eso va a descartar toda esta cadena de evaluan que se espera, por lo tanto el punto de que si vamos a tratar una enfermedad coronaria o no lo va a dar ustedes en su evaluación inicial, que es una evaluación clínica.

Clasificación del cuadro anginoso

Cuando uno tiene un paciente con un cuadro anginoso uno tiene que clasificarlo según el grado de angina que tenga y el grado de gravedad. En general esto lo que trata de traducir, cuan isquémico está el corazón de este paciente cuan comprometida esta su irrigación coronaria. Y la clasificación que vamos a usar es según su capacidad funcional (CF) que clasifica según esto en I,II,III,IV y eso va a determinar la gravedad de la angina.

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