Sindrome Confusional Agudo En El Anciano

1 Introducción

El síndrome confusional agudo (SCA) es uno de los trastornos cognitivos más importantes en el anciano, puede ser la forma clínica de presentación de patologías graves o aparecer en el curso de ellas, a veces asociado al tratamiento farmacológico utilizado para esto tiene importancia desde el punto de vista económico y social, ya que los enfermos requieren cuidados especiales del personal sanitario, tienen mayor riesgo de caídas, estancias hospitalarias más prolongadas y mayor institucionalización.

Las medidas de prevención deben ser dirigidas no sólo al personal médico, sino enfermería, auxiliares, cuidadores

1.2 Definición

El SCA es un síndrome de causa orgánica, en ocasiones plurietiológico, que se caracteriza por una alteración del nivel de conciencia y de la atención, así como de diversas funciones cognitivas, como la memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción.

Los pacientes con delírium tienen una alteración del nivel de atención, está disminuida su capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención, además de la alteración de la percepción que puede hacer que el paciente malinterprete la realidad, tenga ilusiones o alucinaciones, pudiendo expresar miedo o agresividad ante estímulos externos.

El paciente suele comenzar con desorientación temporo-espacial, aumento o disminución de la actividad psicomotriz y con trastorno del ciclo vigilia-sueño.

Los siguientes puntos son los cambios que se presentan:

1. Alteración de la conciencia con disminución para centrar, mantener o dirigir la atención adecuadamente.

2. Cambio en las funciones cognitivas o alteración perceptiva.

3. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar durante el día.

4. Demostración a través de la historia clínica, la exploración física y los exámenes complementarios de una etiología orgánica.

2 Epidemiología

Es un fenómeno que cada vez se observa con mayor frecuencia en los ancianos hospitalizados. La incidencia y prevalencia de este trastorno varían según la edad, el paciente y el lugar de hospitalización.

Algunos estudios revelan que entre el 20 y el 40% de los pacientes ancianos ingresados presentan un SCA en algún momento de su estancia hospitalaria.

La incidencia aproximada del delírium está en torno al 10-15%, y su prevalencia llega a estar entre el 10-40%. La prevalencia del delírium en la población general mayor de 55 años está en torno al 1%.

Parece que afecta con mayor frecuencia a hombres, sobre todo en la población anciana.

3 Fisiopatología

El SCA se produce por múltiples causas orgánicas que manifiestan un cuadro clínico común.

El envejecimiento normal implica una serie de cambios estructurales y metabólicos cerebrales. Parece existir un menor flujo sanguíneo cerebral, hay una reducción en el metabolismo del cerebro y el número de neuronas y la densidad de las conexiones interneuronales disminuye con la edad en muchas áreas cerebrales. El locus ceruleus y la sustancia negra parecen ser las áreas más afectadas.

En numerosos estudios se ha objetivado el descenso generalizado de la concentración en el cerebro de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina, serotonina y GABA (ácido gamma aminibutírico), glutamato o triptófano (todavía se desconoce su papel). Las alteraciones de los neurotransmisores relacionados con el tálamo, la corteza prefrontal y los ganglios basales provocan síntomas de delírium cuando se ven afectados.

Estos cambios propios del envejecimiento hacen que el sujeto sea más vulnerable al desarrollo de un delírium. Todo ello se resume en un término común de reserva cognitiva que determina la gran variabilidad entre distintas personas en la predisposición a desarrollar un SCA.

Se producen una serie de cambios metabólicos cerebrales, con un deterioro del metabolismo oxidativo neuronal y, por tanto, una disfunción de los diferentes sistemas de neurotransmisores. El neurotransmisor que parece tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve reducida su síntesis y liberación; también disminuye la serotonina, aumenta la secreción de dopamina y se producen neurotransmisores neurotóxicos en mayor cantidad como el glutamato.

Cuando las demandas metabólicas aumentan en una situación de estrés como supone una enfermedad aguda, una intervención o cualquier patología, el individuo con una reserva cognitiva limitada y con una alteración de neurotransmisores se ve desbordado, y ello desencadena la aparición del SCA.

Se ha observado que las citocinas desempeñan un papel importante en la aparición del delírium. Citocinas como las interleucinas 2, 6 y el TNF-alfa son marcadores de envejecimiento. Estas interleucinas disminuyen la liberación de acetilcolina.

Como en el mecanismo fisiopatológico del desarrollo del delírium, el neurotransmisor con un papel más determinante es la acetilcolina, debemos tener en cuenta que existen numerosos fármacos con actividad anticolinérgica capaces, por tanto, de desencadenar un SCA.

4 Etiología

El SCA es una patología potencialmente tratable, por lo que es de vital importancia identificar las causas que lo pueden producir, las causas más frecuentes son las siguientes:

4.1 Enfermedades médicas:

a) Enfermedad cerebral primaria:

— Vasculares (isquemia/hemorragia arterial o venosa).

— Traumatismos.

— Neoplasia primaria o metastásica.

— Infecciones (encefalitis, absceso, empiema).

— Enfermedades desmielinizantes (mielinolisis central pontina).

— Crisis epilépticas.

— Hidrocefalia normotensiva.

— Encefalopatía hipóxica.

— Cefaleas vasculares (migraña confusiones, jaqueca basilar).

— Parasomnias.

b) Enfermedades sistémicas:

— Alteraciones metabólicas (hidroelectrolíticas: deshidratación, hiper o hiponatremia) hipoxia/hipercapnia, acidosis/alcalosis

(metabólica/respiratoria), Porfiria, síndrome carcinoide, enfermedad de Wilson. Defectos nutricionales: Tiamina, niacina, vitamina B12, ácido fólico, intoxicación de vitamina A y D.

— Trastornos del equilibrio ácido-base.

— Enfermedades infecciosas: brucelosis, endocarditis infecciosa, fiebre reumática, fiebre tifoidea, ITU, legionella, mononucleosis, neumonía, paludismo, sepsis, viriasis.

— Enfermedades endocrinas:

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