Sindrome Coronario Agudo

Indice

Introducion………………………………………………………………………………….3

Presentacion Caso Clinico………………………………………………………………….4

Primera Etapa Valoracion ……………………………………………………..5

Factores Condicionantes Básicos de Salud………………………………………………..5

Requisitos del Auto cuidado Universal……………………………………………………..6

Análisis Fisiopatológico y Farmacológico…………………………………………………7

Segunda Etapa Diagnostica…………………………………………………….7

Tercera Etapa Planificacion ………………………………………………….8

Cuarta Etapa Ejecucucion…………………………………………………………………...8

quinta Etapa evaluacion ………………………………………………………..8

Conclusiones finales ………………………………………………………………………8

Introducion

Presentacion Caso Clinico

Ingreso Paciente

Nombre: Sr. Juan González 78 años, casado

Fecha de Ingreso : 21/03/2013

Antecedentes Mórbidos

• Diabetes Mellitus en tratamiento

• Hipertenso en tratamiento

• Hipertrigliceridemia en tratamiento

• Estenosis carotidea izquierda de un 50 a 60%

Alergia: Ninguno

Medicamentos:

• Ramipril 5mg/día

• Amlodipino 5mg/día

• Atorvastatina 10mg/día

• Metformina 850mgr/cada 8 horas

• Aspirina 100mgr/día

Hábitos:

• Tabaco (+)

• Alcohol (+), social

ANAMNESIS

Paciente completamente autovalente, estando en reposo inicia cuadro de sudoración profusa seguido de precordalgia opresiva irradiado a toda la zona esternal con un EVA 7/10, evaluado por la unidad móvil HELP , quienes objetivan desde el punto hemodinámico P/A 149/94, FC 104 (sinusal), sin compromiso respiratorio, hemoglucotest de 210, es traído al servicio de urgencia del hospital, acompañado de su hija, en regulares condiciones higiénicas, al ingresarlo al sistema de información, paciente vive en el sector sur oriente.

En Box dolor con EVA de 4/10 (durante el trayecto se administro un comprimido de trinitina sublingual), hemodinamicamente P/A 144/89, FC 99, sin apremio respiratorio, con Electrocardiograma supra desnivel ST (V2 – V3) y con T tendencia a la negativización (V5 – V6), se administra aspirina y se inicia infusión de nitroglicerina. Se hospitaliza en la unidad de cuidados intermedio, paciente conciente, orientado en tiempo y espacio

(*) Examen de laboratorio: (ingreso)

• Na: 137,6 K: 4.5

• PCR: >1.0

• CKMB(masa) 4.5 Troponina: 0,0214

• Protrombina 100%, TTPK 26,2

(*) Exámenes de Laboratorio 24 horas después:

• Na: 139 K: 4.6

• PCR: 2.5

• CKMB(masa) 4.8 Troponina: 0,0300

• Protrombina 100%, TTPK 24,2

(*) Radiografía de tórax leve signos de congestión pulmonar

A: PRIMERA ETAPA: VALORACION

Paciente Juan González, 78 años casado, Vive en el sector sur oriente. Ingresa acompañado de su hija , dolor precordiardial anginoso con Eva de 7 , P/A 149/94, FC 104 por minuto con elevación , HGT 210 con antecedentes de diabetes millitus en tto (Durante su traslado fue administrado trinitina sublingual) Por tanto al ingreso del box para la valoración el PTE se presenta con los siguientes signos y síntomas P/A 144/89, FC 99, con Electrocardiograma supra desnivel ST (V2 – V3) y con T tendencia a la negativización (V5 – V6) , por tanto se administra aspirina y se inicia terapia con nitroglicerina

Al examen físico general en el box el paciente se presenta una postura antalgica (para evitar dolor) en fowler, facie hipocrática por dolor y profusa sudoración fría, se encuentra orientado en tiempo y espacio, lucido, con buena verbalizacion de palabras, se presenta un poco ansioso por el cuadro que sufre y reacciona a distintas circunstancias, constitución obesa con imc alto dm . Piel coloración cianótica y frialdad , húmeda , sin lesiones visibles , piel y uñas sucios y sin adenopatías palpables

Ex físico segmentario cejas con abundante caspa parpados funcionan de forma simétrica esclera normal, se observa una leve retinopatía por diabetes y miopía por lo cual usa anteojos. Su nariz presenta permeabilidad nasal cilios largos que salen fuera de la cavidad, leve aleteo nasal. en el examen bucal presenta xerostomia con prótesis de la arcada superior encías en buen estado lengua saburral , orofaringe halitosis , se realiza otoscopia a lo que se haya tapón de cerumen de oído izquierdo pero con buena audición , cuello sin ganglios linfáticos palpables , gandula tiroides sin anomalías , se ausculta arteria carótida encontrando soplo, venas yugulares ingurgitadas . a la auscultación pulmonar se escuchan crepitación debido a la leve congestión pulmonar que presenta y se adjunta que es fumador , se ausculta el corazón 3 ruidos en el siguiente orden foco aortico , pulmonar , mitral y tricúspide , abdomen blando depresible , indoloro , no se palpan masas , en las regiones inguinales no se encuentran hernias .Su columna y extremidades curvaturas normales , articulaciones sin alteraciones , en las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal .La piel de los pies es seca y algo resquebrajada . Uñas gruesas con onicomicosis y discreto edema en ambos tobillos

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