Sindrome Hemiplejico

Síndrome de la neurona motora superior o central, se produce:

a) a la pérdida del aparato incitador de los movimientos voluntarios, se le agrega,

b)manifestaciones de la liberación de la neurona motora periférica que también recibe estímulos del sistema extrapiramidal y crea sus propios estímulos para los movimientos reflejos. Las manifestaciones de estos trastornos son: hipertonía muscular, hiperreflexia osteotendinosa, arreflexia cutáneomucosa, clonus, signo de Babinski, sincinesias y reflejos de automatismo medular ( mass reflex). Esta es una parálisis espástica.

Clasificación de las parálisis:

La pérdida de la motilidad voluntaria puede ser total o parcial. En el primer caso todos los movimientos están abolidos y existe una plejía. En el segundo caso existe solo una disminución de la fuerza muscular con disminución de la amplitud de los movimientos. Esta situación se denomina paresia.

Según la distribución de los músculos comprometidos tendremos diferentes tipos de parálisis:

1. Hemiplejías (o hemiparesias): el trastorno abarca la mitad del cuerpo, izquierda o derecha (un miembro superior, inferior y mitad del tronco; todos del mismo lado).

2. Paraplejías (o paraparesias): pérdida de los movimientos en ambos miembros inferiores. En realidad, el prefijo "para" significa miembros simétricos, es decir que habría una paraplejía crural y una braquial pero se ha convenido aplicar el término paraplejía solo a los dos miembros inferiores y diplejía braquial cuando hay parálisis de los dos miembros superiores.

3. Monoplejías (o monoparesias): parálisis de un solo miembro.

4. Plejía (o paresia) aislada: parálisis solo de un músculo o grupo muscular de un miembro.

Hemiplejías:

Puede ser producida por la alteración de ambas neuronas de la motilidad voluntaria. Es mucho más frecuente en la práctica médica la que depende de la neurona motriz central y dentro de ella la lesión a nivel del cerebro, menos frecuente de ver son las producidas por lesión en el tronco cerebral y mucho menos aún las que dependen de lesión medular espinal.

LAS HEMIPLEJÍAS DIRECTAS son aquéllas que cursan con una parálisis facial del mismo lado que los miembros y tronco.

LAS HEMIPLEJÍAS ALTERNAS son las que combinan la parálisis de un miembro superior, inferior y hemitronco de un lado (por lesión de la neurona motora superior), y la parálisis de uno o más pares craneales del lado opuesto al de la parálisis del hemicuerpo (por compromiso de la neurona motora inferior),(la enfermedad que afecta al haz piramidal también lo hace con el núcleo o las raíces de origen de los nervios craneales), por ejemplo una hemiplejía derecha con una parálisis del motor ocular común o patético del lado izquierdo por un infarto en el pedúnculo cerebral izquierdo. La hemiplejía es espástica y la parálisis de estos dos pares craneales es fláccida. Si la lesión toma la mitad de la protuberancia anular habrá una hemiplejía espástica del lado opuesto a la lesión y una parálisis fláccida del motor ocular externo o facial del mismo lado que la lesión.

Las hemiplejías espinales se instalan por lesión de la mitad del ancho de la médula espinal y ésta debe localizarse por encima o a nivel de su engrosamiento cervical. Por razones obvias, respeta los músculos de la cabeza y cara y la hemiplejía es del mismo lado que la lesión porque los haces piramidales ya se cruzaron antes de enfermar.

La vía piramidal se encuentra vecina a varias formaciones que no desempeñan función motora pero que puden ser comprometidas por las enfermedades que la afectan de modo que a la hemiplejía se puede agregar otras manifestaciones no motoras que incluso permiten un diagnóstico de localización de la lesión. Por ejemplo, una hemiplejía derecha por lesión del hemisferio izquierdo se acompaña de afasia de expresión porque un centro del lenguaje está en la parte media de la 3ª circunvolución frontal, cerca de la parte posterior de ella y de la 2ª que son parte del sistema piramidal.

Las hemiplejías pueden instalarse bruscamente o en forma paulatina. Cuando lo hacen bruscamente se denominan ictus (que significa ataque)y si además la brusquedad de comienzo se instala un coma, se llaman ictus apoplético (apoplejía significa pérdida de la conciencia). Esto sucede por ejemplo en un accidente vascular encefálico hemorrágico o isquémico por embolia. En otras oportunidades, la parálisis comienza en forma parcial como plejía de un miembro o facial y luego progresa hasta tomar lo que resta de la mitad del cuerpo. A veces la progresión establece en media a unas pocas horas como en el accidente vasculoencefálico trombótico, o en unos días o semanas como se ve en las lesiones ocupantes de espacio de crecimiento relativamente lento( tumores).

En caso de coma se puede reconocer la hemiplejía por los siguientes indicios: a)la mejilla del lado paralizado se vuelve fláccida por la hipotonía del músculo buccinador por la parálisis del nervio facial inferior así que cuando el paciente espira el aire durante la respiración abomba la mejilla. El facial superior no suele estar paralizado o solo levemente parético debido a que su núcleo recibe fibras de los dos haces geniculados de modo que sigue recibiendo estímulos motores pero del lado sano. Este es el signo del fumador de pipa. b)Si se comprime la rama ascendente del maxilar inferior ( cruzada en algún punto por el tronco del facial)(maniobra de Foix)se produce la contracción de los músculos faciales en el lado sano y no hay respuesta en el lado pléjico. c)El reflejo corneano del lado pléjico está ausente y presente en el otro lado. d)Levantando los dos miembros superiores o inferiores y dejándolos caer al mismo tiempo, los paralizados caerán más pesadamente y antes que los del lado opuesto. d)Efectuando el reflejo oculocefálico se verá que los ojos solo desvían hacia el lado opuesto a la hemiplejía (lado donde está la lesión causal). e) Puede haber arreflexia cutáneo abdominal y cremasteriana, y signo de Babinski en el pié hemipléjico aunque a veces edte último es bilateral perdiendo su valor localizador. Todas estas alteraciones se puede pesquisar cuando el coma no es profundo ya que en el gado III o IV, por la flaccidez y arreflexia generalizadas no se puede producir la contracción muscular por ningún método. Suele haber incontinencia urinaria más que retención.

Si el paciente se recupera del estado de coma, la hemiplejía evoluciona en dos etapas: la fláccida y la espástica.

La hemiplejía fláccida se debe al tiempo que tarda la neurona motora inferior en asumir su automatismo luego de liberarse de la influencia inhibidora de la superior y muestra los mismos signos,

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