Sobre las plantas medicinales

Censo demográfico  y socioeconómico

fecha

Ubicación geográfica de la comunidad

Estado:

Municipio:

Parroquia :

Sector:

Comunidad:

Dirección:

Datos personales del jefe del grupo familiar

Nombres y Apellidos

 Cedula de Identidad

Fecha de Nacimiento

Edad

sexo

Profesión  u oficio

V:

E:

Nro

teléfonos

Estado civil

Nivel de instrucción

 Clasificación del ingreso

Hab:

casado  (a)  

Soltero (a)

Ninguna _  básica _ bachiller_ tec medio_

Cel:

Concubino(a)

 Viudo(a)

TSU_   universitario _  postgrado _

Diario_ semanal_ quincenal_

Ofic:

Divorciado(a)

Mensual_ otro

Características del grupo familiar

Ingreso mensual:

Nro:

Nombre y apellido:

Cedula:

Edad:

Sexo :

Parentesco:

Nivel de instrucción

Teléfono:

Prof/ocup:

SITUACIÒN ECONOMICA

¿Dónde Trabaja?  Institución Pública ⬜     Privada⬜     Comercial ⬜

Por cuenta Propia⬜   Buhonería⬜   Otro:_____________________  

¿Realiza algún tipo de actividad comercial dentro de la Vivienda? SI⬜ NO⬜

VENTAS DE: Dulces⬜  Helados⬜   Empandas⬜   Refrescos⬜   Cervezas⬜  Malta⬜   Hielo⬜   Otro⬜:

INGRESO FAMILIAR: Ninguno⬜

Menos de 500⬜    501 a 1.000⬜

1.001 a 1.500⬜   1.501 a 2000 y más⬜

TIENE CUENTA BANCARIA

SI ⬜     NO ⬜

TIENE TARJETA DE CRÉDITO

SI ⬜     NO ⬜

TIENE CESTA TICKET:

SI ⬜    NO⬜

SITUACIÓN DE VIVIENDA

TIPO DE VIVIENDA

Quinta⬜   Casa⬜    Apartamento⬜

Racho⬜  Barraca⬜   Otro⬜

Habitación o anexo⬜

FORMA DE TENENCIA

Propia⬜    Alquilada⬜   Compartida⬜

Invadida⬜   Traspasada⬜  Prestada⬜

Otros:___________________

TERRENO PROPIO

SI ⬜      NO ⬜

HABITACIONES DE VIVIENDA

Sala⬜  Comedor⬜  Cocina⬜ Baño⬜  Cant.de Habitaciones___

PERTENECE UD. A UNA (OCV)

SI ⬜    NO ⬜

TIPO DE PAREDES

Frisadas⬜   Sin Frisar⬜   Tablas⬜

Bahareque o adobe ⬜    Zinc⬜

Cartón Piedra ⬜   Otro:

TIPO DE TECHO

Platabanda⬜     Asbesto⬜

Tejas⬜     Madera⬜    Zinc⬜

Machihembrado⬜    Raso⬜

Otro:

ENSERES DE LA VIVIENDA

Nevera⬜    Cocina⬜    Gabinete⬜

Camas⬜     Aire Acondicionado⬜

Ventilador⬜   Juego de Comedor⬜

Muebles de Sala⬜   Utensilios de Cocina⬜   T.V. ⬜   Otros:

CONDICIONES DE SALUBRIDAD

DE LA VIVIENDA

Limpia⬜    Sucia⬜

Medianamente Limpia⬜

Medianamente Sucia⬜   Otros⬜

PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES:   SI ⬜     NO⬜

Moscas⬜    Hormigas⬜   Ratones⬜    Cucarachas⬜   Ciempiés⬜   Otros⬜

TIENE ANIMALES DOMÉSTICOS EN LA VIVIENDA    SI ⬜     NO⬜

Perro⬜   Gato⬜   Pájaros⬜   Gallinas⬜   Patos⬜   Cochinos⬜    Otros⬜

. SALUD

¿Existen en su núcleo familiar personas que padezcan de: Cáncer⬜  Diabetes⬜   SIDA⬜

Corazón⬜  Hepatitis⬜  Leucemia⬜  Epilepsia⬜

Tuberculosis⬜  Hipertensión⬜   Asma⬜  Otros⬜

Otros:__________________________________

¿Necesita usted de alguna ayuda especial para familiares enfermos en su hogar?

SI ⬜  NO⬜   Cuál (es):_____________________

________________________________________

Situación de Exclusión

⬜ Niños de la Calle. ¿Cuántos? __________

⬜ Indigentes. ¿Cuántos? ________________

⬜ Enfermos terminales. ¿Cuántos? _______

⬜ Discapacitados ¿Cuántos? __________

⬜ Tercera Edad ¿Cuántos? _____________

⬜ Otros:_____________________________

SERVICIOS

AGUAS BLANCAS

Acueducto⬜     Camión⬜

Pila pública⬜    Del río⬜

Otros:

Tiene Medidor   SI⬜  NO⬜

AGUAS SERVIDAS

Cloacas⬜   Pozo séptico⬜

Letrinas⬜   Al aire libre⬜

Depositada en bolsas⬜

Otros:_________________

GAS

Bombona⬜

Tubería⬜

No posee⬜

SISTEMA ELÉCTRICO

Electrificado Público⬜

Planta Eléctrica Propia⬜

No Tiene⬜

Tiene Medidor  SI ⬜   NO ⬜

RECOLECCIÓN DE BASURA

Aseo Urbano⬜

Container ⬜  Bajante⬜

Camión⬜  Al aire libre⬜

Quemada⬜  Otros⬜

TELEFONÍA

Domiciliaria⬜  Celular⬜

Prepago⬜    Centro de conexión⬜  Otros⬜                   No posee⬜

TRANSPORTE

Propio⬜     Público⬜

Bestias⬜   Privado (taxi)⬜

Otros⬜

MECANISMOS DE INFORMACIÓN

Televisión⬜    Radio⬜     Prensa⬜

Internet⬜      Otros⬜

Medios Alternativos Comunitarios⬜ 

SERVICIOS COMUNALES

Mercado⬜   Abastos⬜   Bodega⬜   Farmacia⬜

Plazas y Parques⬜     Preescolar⬜     Escuelas⬜

Liceos⬜    Centro de Salud⬜    Canchas⬜

Casa Comunal⬜    Iglesia⬜  Otros:

PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Existen Organizaciones Comunitarias?

SI⬜    NO⬜

¿Cuáles?

_______________________

_______________________

Participa Usted en alguna de ellas?

SI ⬜    NO ⬜

¿Participa algún miembro de la familia?

SI ⬜   NO ⬜

¿Cuáles misiones se están implementando en la comunidad?

Ribas⬜   Sucre⬜  Vuelvan Caras⬜  Identidad⬜  Barrio Adentro⬜   Mercal⬜   Ezequiel Zamora⬜     Otras⬜

¿Cuáles? _____________________________________

_____________________________________________

¿Cree usted  que  es importante fomentar la siembra del cebollin    SI⬜   NO⬜

¿porque?

¿Usted estaría de acuerdo con la siembra del cebollin ? SI⬜  NO(

¿Porque?

¿Tiene conocimietno sobre la  siembra del cebollin?

SI ⬜   NO⬜ 

¿Porque?

¿Estaría dispuesto(a) a apoyar y participar en la siembra del cebolin  en la comunidad?           SI⬜    NO⬜

¿porque?

¿De crearse el proyecto de la siembra del cebollin en la comunidad, de que manera ayudaria para que la siembra se mantenga? (Seleccione 1)

Ayudando a consientizar alas personas a no dañar la siembra⬜ 

La aplicación de talleres,charlas,folletos,afichesy pancartas informativas⬜   

Otros__________________________________________________________________________________________________________________

SITUACIÓN DE LA COMUNIDAD

Que opinion daria usted con respecto al uso de los espacios para la siembra del cebollín en la comunidad?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuál cree Ud. que es el principal problema y debilidad en cuanto a la situación agro productiva en la

Comunidad? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________