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Carcinoma de cuello 

Epidemiología 

La Sociedad Americana del Cáncer estima que en los Estados Unidos en 2014, se diagnosticarán 12.360 nuevos casos de cáncer cervical invasivo y habrán 4.020 muertes por cáncer de cuello uterino, lo que representa aproximadamente el 1,5% de todas las muertes por cáncer en mujeres.

En los Estados Unidos y otros países desarrollados, las tasas de mortalidad ajustadas por edad por cáncer cervical han disminuido constantemente desde la década de 1930. Sin embargo, la incidencia global de cáncer de cuello uterino se incrementó de 378.000 casos por año en 1980 a 528.000 nuevos casos en 2012; durante ese período, la tasa de mortalidad anual se incrementó un 7,5%, con 266.000 muertes por año en 2012. La disminución de la incidencia en los países desarrollados es principalmente el resultado de la adopción de programas de detección de rutina; sin embargo, las tasas de mortalidad por cáncer cervical había comenzado a disminuir antes de la puesta en práctica de la prueba de Papanicolaou, lo que sugiere que otros factores desconocidos pueden haber desempeñado algún papel. 

Incidencias Internacionales de cáncer cervical tienden a reflejar las diferencias en las actitudes culturales hacia las prácticas sexuales y las diferencias en la penetración de los programas de cribado poblacional. Las incidencias más altas tienden a ocurrir en poblaciones que tienen bajas tasas de detección combinado con una alta prevalencia de antecedentes de infección por VPH. Las tasas de cáncer cervical invasivo son particularmente altas en América Latina, África meridional y oriental, la India, y la Polinesia. En muchos de estos países en desarrollo, el cáncer cervicouterino es la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres. Las diferencias en la incidencia específica por edad entre los países desarrollados y carentes de servicios médicos ilustran el impacto probable de cribado poblacional en el desarrollo de la enfermedad invasiva. Por ejemplo, una comparación entre los datos de Brasil y el Reino Unido mostró tasas similares de cáncer de cuello uterino en las mujeres jóvenes, lo que sugiere niveles similares de exposición al VPH, pero rápidamente divergentes las tasas en las mujeres mayores, probablemente refiejan diferencias en la disponibilidad de cribado poblacional en el dos países (Fig. 72.4). 

Aunque la incidencia general de cáncer de cuello uterino es baja en los Estados Unidos, la incidencia en personas de raza negra es de aproximadamente 30% mayor que la incidencia en personas de raza blanca, y la incidencia en las mujeres hispanas es aproximadamente el doble de la incidencia en personas de raza blanca. Existen algunas barreras para la detección del cáncer de cuello de útero, incluyendo la falta de seguro, de bajos ingresos, y los factores culturales, probablemente contribuyen a una mayor incidencia y las tasas de mortalidad en las mujeres negras e hispanas.

Estudios epidemiológicos moleculares y humanos han demostrado una fuerte relación entre el VPH, CIN, y carcinoma invasivo del cuello uterino. El VPH puede ser identificado en >99% de los cánceres de cuello uterino, y la infección por el VPH es ahora aceptado como una causa necesaria de la mayoría de los cánceres de cuello uterino. Parece que la mayoría de las co-variables históricamente asociadas con un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino son sustitutos de la infección por VPH de transmisión sexual. Las mujeres que tienen coito a temprana edad, que tienen múltiples parejas sexuales, tienen diferentes parejas, o que tienen hijos a una edad temprana tienen mayor riesgo. Un análisis combinado de 26 estudios epidemiológicos mostraron una fuerte asociación inversa entre el uso de dispositivos intrauterinos y cáncer de cuello uterino, tal vez debido a una respuesta inmune celular provocada por el dispositivo. Castellsagué et al. han informado que los hombres circuncidados tienen una menor incidencia de la infección por VPH que los hombres no circuncidados y una incidencia correspondientemente menor de cáncer cervical en sus parejas femeninas. 

Varios estudios sugieren que la incidencia de adenocarcinoma cervical ha ido en aumento, sobre todo entre las mujeres de 20 y 30 años. En un estudio basado en Vigilancia, Epidemiología y Resultados de datos Finales del programa, Smith et al. encontró que la incidencia ajustada por edad de adenocarcinoma de cuello uterino en los Estados Unidos aumentó en un 29,1% durante un período (1973 a 1996), cuando la incidencia global de cáncer de cuello uterino se redujo en un 41,9%. Varios investigadores han informado de una correlación entre el adenocarcinoma cervical y prolongado uso de anticonceptivos orales. Sin embargo, esta relación no sea causal, dados los muchos factores de riesgo de confusión potenciales y los posibles cambios en los criterios de diagnóstico a través del tiempo. Otra posible explicación para el aumento de la incidencia de adenocarcinoma cervical es que los métodos de cribado citológico pueden ser menos eficaces en la detección de adenocarcinomas pre-invasivos de lo que son en la detección de lesiones escamosas pre-invasivas, resultando en una reducción menos dramática en la incidencia de adenocarcinomas invasivos. 

En 1993, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades añadió al cáncer cervical a la lista de las neoplasias que definen el SIDA. Sin embargo, la relación entre la inmunosupresión (inmunosupresión particularmente relacionada con el VIH) y el riesgo de enfermedades relacionadas con el VPH es compleja y no del todo comprendida. Los datos actuales sugieren que las mujeres infectadas con el VIH tienen una mayor incidencia y son más propensas a tener la persistencia de la infección cervical por VPH, incluso cuando se corrigen los estudios de factores de riesgo de confusión; las mujeres infectadas por el VIH también tienden a tener un ritmo más rápido de progresión a CIN de alto grado. La inmunosupresión iatrogénica en receptores de trasplante de órganos también se asocia con una mayor prevalencia de CIN. Aunque menos definitiva, la evidencia que relaciona la infección por VIH con cáncer cervical invasivo también ha ido en aumento. Algunos investigadores han sugerido que el cáncer cervical es una enfermedad más agresiva en pacientes inmunosuprimidos, pero otros estudios no han podido revelar un vínculo independiente. En la mayoría de los casos, la terapia antirretroviral no parece afectar los niveles de VPH, ni parece disminuir los riesgos de lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) o cáncer invasivo. Debido al aumento del riesgo de infección por HPV en mujeres  infectadas con el VIH, la vigilancia de alerta con la prueba de Papanicolaou, exámenes pélvicos y colposcopia (cuando esté indicado) deberían ser parte del cuidado rutinario de estas mujeres. 

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