Trombocitemia esencial

TROMBOCITEMIA ESENCIAL

DEFINICION

La trombocitemia esencial es una enfermedad  clonal  adquirida  originada  por la transformación neoplásica de una célula madre pluripotente hematopoyética que se  caracteriza  por  la  expansión  predominante de la serie megacariocítica de la médula ósea y un aumento de la cifra de plaquetas, con tendencia a desarrollar complicaciones vasculares tales como trombosis, hemorragia y alteraciones de la microvasculatura.

El término "trombocitemia" designa un exceso de plaquetas en la sangre. El término "esencial" indica que el aumento en la cantidad de plaquetas es un problema inherente a la producción de células sanguíneas en la médula ósea.

ETIOLOGIA

La etiología de la ET no se comprende totalmente. Se desconocen  las  causas  de  Trombositemia Esencial  y  los  factores que originan la proliferación predominante de la línea hematopoyética megacario-cito-plaquetaria. Se identificó la mutación del gen JAK2 V617F (Janus quinasa 2), descrita en el 50 a 60% de los pacientes con Trombocitemia Esencial. Menos frecuente, en un 3 a 5%, se presentan mutaciones en el gen del receptor de trombopoyetina o en el 5 al 10% en el gen MPL W515L/K4. Los pacientes con mutaciones en el gen MPL desarrollan, con más frecuencia: trombocitosis, leucocitosis, esplenomegalia y fibrosis en médula ósea.

Actualmente se está investigando la función que cumple esta mutación (gen JAK2) en el desarrollo de la enfermedad, y las potenciales implicaciones para nuevos tratamientos. Su determinación forma parte de los criterios actuales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico.

EPIDEMIOLOGIA

• La Trombocitemia Esencial es la Neoplasia Mieloproliferativa más común.
• La incidencia (nuevos casos diagnosticados) de ET para todas las razas y orígenes étnicos es de aproximadamente 2.2 por cada 100,000 personas por año.
• La prevalencia es de aproximadamente 24 casos por cada 100,000 personas.
• Predominio en el sexo femenino. Más frecuencia en el adulto mayor, con una media de edad de 60 años. Menos frecuente, puede aparecer en más jóvenes con edades entre 5 y 40 años, en estos casos con una mediana de 35 años.
• La frecuencia de complicaciones trombóticas, al momento de la presentación, varía desde el 31 al 83%, con alteraciones de la microcirculación en 41%, de las cuales 24% involucra las extremidades y 17% el cerebro. Las complicaciones trombóticas arteriales se observan hasta en un 20%.

CLINICA:

• Muchos pacientes se mantienen asintomáticos y la trombocitosis es un hallazgo de laboratorio al momento del diagnóstico.
• Los eventos vasculares son las manifestaciones clínicas más relevantes, afectando más la calidad de vida que la supervivencia. La frecuencia de complicaciones trombóticas, al momento de la presentación, varía desde el 31 al 83%, con alteraciones de la microcirculación en 41%, de las cuales 24% involucra las extremidades y 17% el cerebro. Las complicaciones trombóticas arteriales se observan hasta en un 20%
• La eritromelalgia, es más frecuente en mujeres, principalmente en extremidades inferiores, luego las superiores y menos frecuente en cara. Es un síntoma episódico que resulta en severa debilidad que disminuye con el frio y se incrementa con el calor y puede verse en otras NMP.
• Oclusión de la microcirculación la más frecuente con la aparición de una amplia gama de síntomas: eritromelalgia (dolor quemante y enrojecimiento distal de las palmas y plantas), acrocianosis, parestesias, gangrena digital, livedo reticularis, vértigo, amaurosis fugaz, acúfenos, epilepsia, desorientación, cefalea pulsátil e isquemia cerebral transitoria. Las trombosis en vasos de mayor calibre arteriales (mesentérica, renal, coronaria) o venosas (tromboembolismo venoso, esplénica, priapismo) son menos frecuentes (20%).
• En mujeres jóvenes se han descrito abortos recurrentes (generalmente entre las semanas 12 y 20 de gestación) debido a infartos placentarios. Menos frecuentes son las manifestaciones hemorrágicas. Éstas se producen a nivel cutáneo y mucoso, de forma espontánea, tras traumatismos mínimos y tras la ingesta de antiinflamatorios.
• La exploración física es normal en la mayoría de los pacientes. Un tercio de los enfermos presentan esplenomegalia y el 20% hepatomegalia.

DIAGNOSTICO:

Al no existir una prueba diagnóstica específica de esta enfermedad, el diagnóstico de TE se realiza por exclusión de otras trombocitosis primarias (leucemia mieloide crónica [LMC] Ph+, policitemia vera (PV), anomalía 5q- y otros síndromes mielodisplásicos) y de las trombocitosis reactivas o secundarias (hemorragia aguda, neoplasia, inflamación aguda y crónica, esplenectomía e hipoesplenismo, recuperación medular, ejercicio, ferropenia, fármacos: vincristina y adrenalina, y síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalias, endocrinopatías, mieloma osteosclerótico y pigmentación cutánea).

 En la mayoría de los casos la causa de la trombocitosis es obvia y no se requieren estudios adicionales. Sin embargo, cuando la trombocitosis es idiopática hay que recurrir a técnicas especiales como la biopsia de médula ósea y los cultivos in vitro de progenitores hematopoyéticos para resolver el origen de la misma.

En la actualidad se emplean los criterios diagnósticos establecidos en el año 1997 por el TVSG (Thrombocythemia VeraStudy Group) Algunos pacientes con TE desarrollan complicaciones vasculares en estadios iniciales cuando la cifra de plaquetas está ligeramente elevada, por lo que el TVSG ha decidido que se debe estudiar a todos los pacientes con trombocitosis (> 400 ´ 109/l) persistente sin causa aparente. Para proseguir el estudio es mandatorio comprobar que la histología medular es característica de TE, de esta forma se evitarán estudios innecesarios.

Criterios diagnóstico de TE

Según la OMS, incluyen:

1. Recuento sostenido de plaquetas 450 x 109/L.

2. Biopsia de medula ósea con incremento del número de megacariocitos, sin aumento significativo de granulopoyesis ni eritropoyesis.

3. Sin criterios OMS para Policitemia rubra Vera (PV), Mielofibrosis Primaria (MFP), Leucemia Mieloide Crónica (LMC), Síndrome Mielodisplásico (SMD) u otra neoplasia mieloide.

4. Demostración de la mutación JAK2 V617F o MPL 515L/K u otro marcador clonal; si están ausentes, no debe haber evidencia de deficiencia de hierro u otra causa para considerar trombocitosis reactiva.

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