VACIADO DE DATOS

GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN Fecha: 09/Octubre/11

Nombre: Juan Armando Santillán Sexo: Masculino Edad: 16 años

Domicilio actual: Macario Sarabia #105 Fracc. López Portillo

Escolaridad: Preparatoria (cursando)

Fecha de ingreso: 08/Octubre/11 Servicio: Urgencias Cama: 5-A

Enfermedad actual

Diagnóstico médico de ingreso: TCE leve/ Becker 2.

Causa principal que motivó el ingreso: Agresión en la cabeza.

Tratamiento antes de ingreso: Ninguno

Inicio de la enfermedad: 08/Octubre/11 15:00 hrs.

¿Conoce su diagnóstico? No Si X

¿Ha sido hospitalizado por el mismo padecimiento? No X Si

Diagnóstico médico actual: TCE leve, remisión.

Tratamiento médico actual: Paracetamol 1 c/8 hrs. 3 días.

DOMINIO 1 Promoción de la salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Tiene conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si

Tiene conocimiento sobre actividades para mantener los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados Si

¿Consume alcohol? Sí No X

¿Desde cuándo? ¿Con que frecuencia?

¿Consume tabaco? Sí No X

¿Desde cuándo? ¿Con qué frecuencia?

Hábitos higiénicos personales Todos, lavado de dientes, etc.

Inmunizaciones Vacunas.

Vivienda: Vive en casa propia X rentada prestada

Carece de algún servicio urbano No

Convive con algún animal Perro

DOMINIO 2 Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.

Hábitos alimenticios Buenos Dieta especial No

Tipo de dieta Número de comidas al día 3

Apetito Normal Aumento/pérdida de peso Perdida

Estado de la mucosa oral Alterado

Estado dental Dentadura

Encías Lengua

Labios Piel

Presencia de: Anorexia Vómito X Náuseas Polifagia X Disfagia

Polidipsia X Dolor gastrointestinal

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema Heridas En el pie

Apósitos Drenajes

Vías intravenosas

Cantidad de líquidos que toma al día 3 litros.

DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color Transparente Olor Ninguno Cantidad en 24 hr 1 lt.

Hábitos de eliminación urinaria Nada Medidas para facilitar la micción Nada

Presencia de:

Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria

Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria

Infección de V.U Nicturia Goteo Sonda vesical

Clase 2 Sistema gastrointestinal

Características de las evacuaciones: Olor Sin olor Color Café Consistencia Dura

Hábitos de eliminación intestinal en 24 hrs 3 veces por día

Medidas para facilitar la defecación Ninguna

Presencia de:

Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia

Flatulencias Dolor al evacuar Fisuras

Hemorroides Halitosis Ostomías

Actividad física insuficiente No

Debilidad de los músculos abdominales No

Malos hábitos alimenticios No

Clase 3 Sistema Integumentario

Temperatura 37°C Pérdidas insensibles (sudoración)

Clase 4 Sistema pulmonar

Presencia de:

Esputo Rinorrea Aumento del trabajo respiratorio Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad y reposo

Clase 1 Reposo y sueño

¿Cuántas horas duerme al día? 11 hrs. Tiempo que tarda en conciliar el sueño 30 min.

¿Despierta durante el sueño? No ¿Despierta descansado? Si

¿Acostumbra algún método para conciliar el sueño? No

Presencia de:

Insomnio Bostezos X Hipersomnio Pesadillas

Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos

Terrores nocturnos Enuresis

Factores que interrumpen su descanso y sueño Ruido

Clase 2 Actividad/ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio

Ejercicio que realiza Boxeo

Actividades recreativas

Limitaciones para el movimiento Ninguna

Actividades que realiza para su auto cuidado Hacer ejercicio

Presencia de reflejos Si ¿Cuáles? Todos

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:

Disnea Estertores Arritmias Cianosis Fatiga

Espasmos

Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias

Cifras Características

TC 37°C Normal___________

FR 17’min. Todas las cifras están

Pulso 72’min. dentro de los_______

Llenado capilar Normal parámetros.________

Tensión arterial 120/90

Pulsos periféricos Buenos

DOMINIO 5 Percepción/cognición

Clase 1 Atención

Falta de atención a los estímulos: Auditivos Visuales Sensoriales

Presencia de:

Hemiplejia Ceguera unilateral Enfermedad neurológica

Traumatismo

Clase 2 Orientación

Falta de orientación respecto a: Tiempo X Espacio Persona

Desorientación en ambientes: Conocidos Desconocidos

Presencia de:

Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje Paresias

Dolor Alteración en la atención Descoordinación de movimientos

Clase 3 Sensación/percepción

Presencia de problemas:

Ojos/visuales No Ayuda No

Oídos/auditivos “ “ Ayuda

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