PAE Proceso de atencion de Enfermeria .

HISTORIA CLÍNICA

• FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Llaguno Recillas Sandra                Edad: 41 años         Sexo: Femenino

Estado Civil: Madre Soltera                          Escolaridad: Preparatoria Incompleta

Religión: Catolica                                          Ocupación: Ninguna

Lugar de Nacimiento: D.F                             Fecha de Nacimiento: 17/Dic/1971

F. de elaboración de historia clínica: 25/VI/08

Responsable: Carolina Recillas Quintero

• MOTIVO DE LA CONSULTA

Paciente con antecedentes de haber sido hospitalizada en HPFBA por abandono de tratamiento y al ser egresada reinicia síntomas por lo que es enviada a este hospital, donde permanece en hospitalización.

• PADECIMIENTO ACTUAL

(Inicio del padecimiento, evolución, tratamientos previos, momento actual)

Se desconoce inicio exacto, mas sin embargo aproximadamente hace 9 años y sin factor precipitante, presenta alucinaciones delirantes, heteroagresión física, destructividad, lo que han ocasionado ingresos en hospitales psiquiátricos, refiriéndose que han estado ingresada en el HPFBA, teniendo un mal apego al tratamiento, teniendo otros reingresos a este hospital, lo cual durante su estancia ha tenido una evolución fluctuable, mostrando cuadros de agresión inmotivada en base, a algún factor externo, ideas de daño u otros delirios mal estructurados, negativismo a la ingesta de medicamentos, agitación psicomotriz, para lo cual se ha manejado con medicación IM, y sejeción mécanica por los cuadros de agresión física. No se ha observado eventos comiciales.

• HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR

Proveniente de familia desintegrada por infidelidad, por parte del padre y alcoholismo.

• HISTORIA PERSONAL

Ha estado en 2 accidentes automovilísticos, en uno de ellos a los 16 años, al parecer no hubo TCE, y el segundo a los 17 años, se ignora si presenta perdida del estado de vigilia.

• HISTORIA ESCOLAR

Se refiere en vida escolar agresiva hacia compañeros y maestros.

• FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO

Butirofenoa y Olanzapina con fin de controlar impulsividad, agresividad en acción de dopamina, además de alteraciones.

VALORACIÓN POR NECESIDADES

. Necesidad de moverse y mantener una buena postura

Tiene autonomía total para moverse, aunque su modo de andar es lento y decaído. Su expresión facial es inadecuada. Presenta

Necesidad de descanso y sueño

Suele dormir casi todo el día y nunca duerme la siesta. El sueño es interrumpido, se despierta varias veces durante la noche (3 ó 4) y después tiene dificultad para quedarse dormida.

Necesidad de vestirse adecuadamente

Presenta autonomía para vestirse, no tiene ninguna dificultad para hacerlo, ni para escoger su propia vestimenta.

Necesidad de higiene y protección de la piel

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