CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO

CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO

Paciente: ___________________________  Fecha: __________________

1.          Por la presente autorizo a el Dr. José Rodríguez Hernández a tratar las condiciones que me     aquejan, ya sea que surjan del historial que se desarrolla a partir de la entrevista conmigo y que aparezcan reflejadas en los estudios de diagnósticos realizados y en que se me pueda ordenar el futuro, dentro del mejor criterio del Doctor.

2.         Los procedimientos necesarios para tratar las condiciones me han sido explicadas por el Doctor o sus asistentes.  Entiendo la naturaleza de los procedimientos a llevarse a cabo.  Los mismos pueden incluir, sin ánimo de limitar por la enumeración, historial y examen físico, órdenes de laboratorio y estudios especiales, hacer procedimiento para diagnosticar y definir las posibilidades, modificaciones de conducta o percepción de mi condición, procedimientos invasivos y no invasivos, recetar medicamentos y recomendar ejercicios y estilos de vida.

3.         Me ha sido explicado que durante el transcurso del procedimiento pueden surgir circunstancias imprevistas que pueden requerir cambios en procedimiento original (o un procedimiento totalmente distintivo) según descrito en el párrafo anterior.  Yo autorizo y requiero del Doctor y de sus asistentes, que realicen los procedimientos necesarios y deseables en el ejercicio de su buen juicio profesional.  Las autoridades concedidas en este párrafo se extenderá al tratamiento de todas las condiciones que requieren tratamiento sean o no concedidas por el Doctor al momento de comenzar los tratamientos o procedimientos.

4.         Me ha sido informado y alterado de ciertos riesgos y consecuencias asociadas con el tratamiento y los procedimientos, tales como quedarme igual, empeorar o mejorar.

5.         También he sido informado que hay otros riesgo tales como la pérdida de sangre, infecciones, paro cardiaco, muerte, entre otros, que están latentes en todos los procedimientos.  Estoy consciente de que la práctica de la medicina y cirugía no es una ciencia exacta y reconozco que han ofrecido garantía sobre los resultados de los procedimientos.

6.         Autorizo a que se administren medicamentos por el Doctor y/o asistentes, con la excepción de los siguientes:

7.         Establezco una relación Médico-Paciente que es confidencial y prohibido, nadie que no sea el doctor puede revisar mi expediente sin mi consentimiento por escrito y contemporáneo al examen del mismo (Las condiciones que me aquejan pertenecen a mi intimidad).  Autorizo al Doctor a utilizar para fines científicos o de enseñanza, data demográfica genérica sin que se me identifique personalmente con edad, sexo, raza, religión o cualquier otra información, en que la medida en que no se me descubra mi nombre o circunstancias que pueda identificarme.

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