Esperanza INTRODUCCIÓN
Enviado por juanmeza125 • 16 de Diciembre de 2015 • Trabajo • 4.767 Palabras (20 Páginas) • 209 Visitas
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………………………..……I
PRESENTACIÓN...............................................................................................................…II
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE……………………………………………………………………………………………III
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO………………………………………………………………………………....IV
FASE DE VALORACIÓN……………………………………………………………………………………………………..V
DATOS GENERALES……………………………………………………………………………………………..……….….VI
EXÁMEN FÍSICO
GUÍA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS
FASE DE DIAGNÓSTICO…………………………………………………………………………………………………..VII
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS…………………………………………………………………………………VIII
FASE DE PLANIFICACIÓN……………………………………………………………………………………………….…IX
FASE DE EJECUCIÓN………………………………………………………………………………………………………...X
FASE DE EVALUACIÓN……………………………………………………………………………………………………..XI
RECOMENDACIONES………………………………………………………………………………………………………XII
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………………………………………….…….XIII
- INTRODUCCIÓN
El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma.
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.
- PRESENTACIÓN
La alumna del VI ciclo de la Facultad de Ciencias Médicas, Escuela Académico Profesional de Enfermería, de la UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO, tiene el agrado de presentar el tema PROCESO DE ENFERMERÍA, el cual tiene gran importancia en el transcurso de la carrera, y gran relevancia en la profesión.
El presente trabajo se realiza aplicando las 5 etapas del proceso de enfermería, con base de un caso clínico en este caso de un adolescente de 15 años. Con el objetivo de identificar problemas reales y potenciales que van a perjudicar su salud y brindarle una atención integral de calidad en enfermería.
Espero que este informe sea de gran utilidad y cumpla con las expectativas esperadas.
- OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
OBJETIVO GENERAL:
“Responder a las necesidades del adolescente, planificando intervenciones de enfermería, brindando cuidado integral haciendo uso del proceso de enfermería y respetando la dignidad e individualidad de la persona para contribuir con la recuperación de la salud y bienestar personal y de su familia”.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Realizar valoración (observación - entrevista): basado en la recolección de datos de y examen físico.
- Valorar todos aquellos datos específicos y generales que influyen en la salud.
- Identificar y prevenir las complicaciones del paciente.
- Brindar atención integral haciendo uso de métodos y técnicas de enfermería actuales con sustento científico.
- Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades.
- Elaborar diagnósticos de enfermería reales, de alto riesgo, y posibles, así como también para los problemas interdependientes.
- Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería.
- PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Estudiante Adolescente de iniciales B.G.E.Y, de 15 años de edad de sexo femenino, presenta aparente buen estado de higiene corporal y buen estado nutricional. Se encuentra despierta y LOTEP, deambulando, ventilando espontáneamente, presenta buen pasaje murmullo vesicular en ACP. Piel y mucosas hidratadas. Presenta buen estado de higiene bucal , no se evidencia caries en piezas dentales.
A la entrevista, adolescente refiere sentirse sola y que su familia no la escucha ni muestra interés por ella, menciona también que recibe maltrato psicológico por parte de sus padres , y que su hermana mayor le ha pegado en ocasiones. Refiere sentirse un poco gordita y que tiene que hacer un poco de ejercicio para estar bien.
Al examen físico: tórax y mamas: normal, cardio pulmonar: normal, boca y dientes: higiene bucal adecuada, cuello y tiroides: normal, abdomen: blando depresible, columna vertebral: estado normal, extremidades: marcha equilibrada.
Con evaluación del desarrollo sexual según Tanner: IV grado (mamas, vello púbico y axilar).
Signos vitales:
Temperatura = 36.5°c FR= 18 X’ FC = 70 X’ PA = 90/60mmhg
Medidas antropométricas:
- peso= 56 kg
- talla= 1.58 cm
Evaluación nutricional:
- IMC= 22.43
- diagnóstico= IMC/E = NORMAL
Agudeza visual:
- Ojo derecho= 20/40
- Ojo izquierdo= 20/40;
Habilidades psicosociales: sumatoria 132= categoría promedio ALTO (asertividad = 45, alto; comunicación= 36, alto; autoestima= 39, promedio bajo; toma de decisiones= 29, promedio).
[pic 3][pic 4]
- DATOS GENERALES:
- Nombre del paciente : B.G.E.Y
- Edad : 15
- Fecha de nacimiento : 10/06/2000
- Sexo : femenino
- Procedencia : otuzco
- Peso : 56 kg
- Estatura : 1.58
- P/A : 90/60 mmhg
- Frecuencia respiratoria : 18 por minuto
- Temperatura : 36.5°C
- Estado civil : Soltero
- Ocupación : estudiante de 3 “D” secundaria
EXÁMEN FÍSICO:
CABEZA | Forma redondeada, tamaño proporcional al cuerpo, íntegra sin presencia de erupciones o problemas dermatológicos. |
CARA | Proporcional al cuerpo, se observan, facies de preocupación, glándulas parótidas: sin dolor |
OJOS | Cejas y pestañas: presencia de líneas de expresión. No se presenta lesiones en los sacos lacrimales. Párpados ligeramente hidratados. Ojos: de color negro, ausencia de edema, no manifiesta enrojecimiento ni lesiones, pupilas isocóricas foto reactivas. |
PÁRPADOS | Párpados ligeramente pálidos. |
NARIZ | Simétrica, ausencia de dolor, permeable, ausencia de secreciones y lesiones. |
OÍDOS | Simétricos, pabellón auricular bien implantado, simétrico, tamaño proporcional al resto del cuerpo, blando sin signos de inflamación. |
BOCA | Labios simétricos, mucosas orales hidratadas, tamaño proporcional para la cara, dentadura completa, movimientos voluntarios. A la palpación no hay señales de masas ni grietas. |
CUELLO | Central simétrico, cilíndrico, ausencia de masas, movimientos coordinados, pulso carotideo presente. |
TÓRAX | Tórax simétrico, buena expansión torácica, B.P.M.V, en Ambos campos pulmonares, temperatura axilar de 36.5°C, respiración de 18 por minuto. |
SISTEMA CARDIOVASCULAR | El punto máximo de impulso (PMI), está ubicado en el quinto espacio intercostal izquierdo por dentro de la línea media clavicular, con una frecuencia cardiaca de 70 por minuto. Ruidos cardiacos rítmicos, P.A= 90/60 mmhg. |
ABDOMEN | Abdomen blando depresible, ruidos peristálticos presentes. |
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO | Exploración: ausencia de deformación. Palpación: no hay presencia de tumoraciones. |
RECTAL Y GÉNITO URINARIO | Grado de Tunner: IV grado |
SISTEMA NERVIOSO | Movimientos coordinados, OTEP. |
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