Identificación General de la Empresa

I. DATOS GENERALES

1. Identificación General de la Empresa

Razón Social (*):

Actividad Económica Principal (*):

RUC (*):

No. Patronal:

Dirección (*):

Referencia (*) :

(Calle Principal)

(Número)

(Calle Secundaria)

Provincia (*):

Ciudad (*):

Sector (*):

Teléfono 1 (*):

Teléfono 2:

Fax:

Email:

Nombre del Representante Legal (*):

No. Trabajadores (*)

Administrativos:

Operativos:

Número de sucursales que posee:

2. Identificación de la persona accidentada

Apellidos (*):

Nombres (*):

Cédula/Doc. Identificación (*):

Fecha de Nacimiento (*):

(dd/mm/aaaa)

Edad (*):

Género: M F

Estado Civil (*): Soltero Casado Viudo Divorciado Unión Libre

¿Pertenece al grupo vulnerable? (*): Sí No

Dirección (*):

Referencia (*) :

(Calle Principal)

(Número)

(Calle Secundaria)

Provincia (*):

Ciudad (*):

Sector (*):

Teléfono 1 (*):

Teléfono 2:

Escolaridad (*): Ninguna Elemental Básica Bachillerato Superior Cuarto Nivel

Profesión (*):

Ocupación (*):

Horario Regular de Trabajo (*):

De: (hh24:mi)

A: (hh24:mi)

Tiempo en el puesto de trabajo (*): 0 – 6 meses 7 – 11 meses 1 – 2 años 3 – 5 años 6 – 10 años 11 – 15 años más de 15 años

II. DETALLES DEL ACCIDENTE

3. Información del accidente

(*)

Fallecimiento Incapacidad

Día de la Semana (*):

Fecha del Accidente (*):

(dd/mm/aaaa)

Hora (*):

(hh24:mi)

Lugar del Accidente (*): En el centro o lugar de trabajo habitual En otro centro o lugar de trabajo En comisión de servicios

En desplazamiento en su jornada laboral Al ir o volver del trabajo in itínere

Dirección (*):

Referencia (*) :

(Calle Principal)

(Número)

(Calle Secundaria)

Provincia (*):

Ciudad (*):

Sector (*):

4. Descripción y circunstancias del accidente

Describir que hacía el trabajador y cómo se lesionó (*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)

¿Era su trabajo habitual? (*):: Si No

¿Há sido accidente de tránsito? (*): Si No

Partes lesionadas del cuerpo (*):

Persona que lo atendió inmediatamente(*):

El accidentado fue trasladado a (*):

5. Información de testigos

Testigo 1

Apellidos:

Nombres:

Dirección Domiciliaria:

Teléfono:

Testigo 2

Apellidos:

Nombres:

Dirección Domiciliaria:

Teléfono:

III. CERTIFICACIONES

Firma y Sello del Patrono

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