Joseph Alexis

ANEXO 3: FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO E INCIDENTES CON ALTO POTENCIAL DE PÉRDIDAS

1. Identificación General:

Empresa: Área/Sección de la empresa:

Fecha de accidente(DD/MM/AAAA): Fecha de Investigación (DD/MM/AAAA):

Nota: se omiten otros datos de interés para el trabajador, como la ocupación, el tiempo de experiencia, entre otros, porque estos deben estar en el formato de notificación de accidentes de trabajo

2. Información sobre las pérdidas

LESIÒN DAÑO A LA PROPIEDAD EN PROCESOS

Naturaleza de la lesión:

Tipo de daño o de pérdida:

Parte del cuerpo afectada

Costos

Agente de la lesión (equipo, objeto o substancias que causó el daño)

Observaciones

Tipo de accidente

Días perdidos:

3. Riesgo

Gravedad de la pérdida

 Mayor

 Seria

 Menor Probabilidad de que ocurra nuevamente:

 Alta

 Media

 Baja

4. Descripción del suceso (quien, que, cuando, donde, y como ocurrió)

5. Dibujo o fotos que ilustren el sitio

6. Análisis Causal

Causas inmediatas (condiciones y actos subestándar que causaron el accidente).

Causas Básicas: (Factores personales o de trabajo que causaron el accidente)

Observaciones que evidencian las causas identificadas o situaciones no claras.

Información adicional que ayuden a la comprensión de las causas o clare la dificultad en la identificación de las mismas.

7. Plan de acción (Planes de acción para controlar las causas y evitar que el accidente ocurra nuevamente).

Plan de acción Responsable Fecha de ejecución (dd/mm/aaaa) Fecha de verificación (dd/mm/aaaa)

1.

2.

3.

4.

8. Investigador (es)

Nombre Cargo Firma

9. Personas entrevistadas

Nombre:____________________________ Cargo: ________________________

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