Referencia: Descargo hallazgo informe preliminar Manexka EPS

San Andrés de Sotavento, Córdoba, 15  de Abril de 2015.

Doctora:

AMELIA RODRÍGUEZ LOPEZ

Directora  De Inspección y Vigilancia

Para Entidades Administradoras De

Planes de Beneficio.

Referencia: Descargo hallazgo informe preliminar Manexka EPS I Auto N° 005313 del 06 de Junio de 2014 – 2- 2015-027039.

Respetada Doctora Amelia Rodríguez, reciba un cordial Saludo.

De la manera más formal me dirijo a usted con el propósito de enviar los descargos incluidos en el Informe Preliminar de la visita de auditoría en referencia, esperando con ellos resolver o aclarar las controversias a que hubiere lugar.

HALLAZGOS:

 COMPONENTE DE ASEGURAMIENTO

3.1.2.5.1 La Carta de Derecho y Deberes Y la carta de desempeño no contiene la información relacionada con las condiciones, procedimientos y términos para que los usuarios puedan ejercer su derecho a la libre elección de prestador de servicios de salud dentro de la red de prestadores de servicios de salud con que cuenta Manexka EPS- I, no cumpliendo así con la totalidad de los requisitos mínimos definidos por la norma.

Respuesta: Con relación al hallazgo encontrado en la Carta de derechos y deberes y la Carta de desempeño del Afiliado y del Paciente, consideramos pertinente comunicarle que en pro del mejoramiento continuo de la EPSI y con el fin de garantizar que no se vulneren los derechos de nuestros usuarios, la Carta de derechos y deberes fue actualizada^[a] teniendo en cuenta los parámetros establecidos en la resolución 4343 de 2012.

Que de los 30 ítem contemplados como derechos del usuarios en nuestra Carta de derechos y deberes del afiliado, el ítem 17, identifica claramente su derecho a ejercer la libre elección de prestadores y demás que garantice su derecho diciendo: “Elegir libremente el asegurador, el médico y en general los profesionales de salud,  como también a las instituciones  de  salud que le preste la atención requerida dentro de la oferta disponible. Los cambios en la oferta de prestadores  por parte de las entidades promotoras de salud no podrán disminuir la calidad o afectar la continuidad en la prestación del servicio y deberán contemplar  mecanismos de transición  para evitar una afectación de la salud del usuario. Dicho cambio no podrá eliminar alternativas reales de escogencia donde haya disponibilidad.  Las eventuales limitaciones deben ser racionales y  proporcionales.” (Página 83).

Teniendo en cuenta lo anterior, se puede concluir que el hallazgo numerado 3.1.2.5.1., quedó subsanado con la actualización en el contenido de la Carta Derechos y deberes del Paciente y del Afiliado en el segundo semestre de 2014. (Anexo 1 ejemplar de la Carta)

ANEXO: Ejemplar de la Carta de derechos y deberes de los afiliados (89) folios.

3.1.2.8.1 Manexka EPS-I En el 2013 recibió 17 tutelas de las cuales catorce (14) no presenta desacato tres (3) si lo presenta, sin embargo en ninguno de los dos (2) casos se evidencia el diligenciamiento de la fecha de prestación efectiva del servicio.

Respuesta:

Con relación a este hallazgo para MANEXKA E.P.S-I en la vigencia del año 2013 no era posible determinar la efectiva prestación de los servicios de salud de nuestros Usuarios Tutelantes, esto teniendo en cuenta que los datos del sistema de información dependían única y exclusivamente de las facturas enviadas o radicadas por la Red Prestadora de los Servicios de Salud a través de los Rips los cuales no cumplían con la calidad deseada por lo que no era posible identificar la efectiva prestación de los servicios de salud de los Usuarios Tutelantes, pero muy a pesar de esto debe existir claridad que la Entidad que represento cumplió a cabalidad con lo ordenado en los fallos judiciales de las acciones de tutela los cuales fueron acatados en su totalidad por MANEXKA E.P.S-I y esto se puede evidenciar en que no existe sanción o penalidad por incumplimiento o desacato.

Por lo que MANEXKA E.P.S-I en pro de darle cumplimiento a las ordenes impartidas por los diferentes despachos judiciales  autorizó a través de Ordenes  de prestación de servicios de salud, ^[b]la cual no podia ser cruzada correctamente con la facturas presentadas en los Rips, por lo que en la vigencia 2013 no es posible determinar la efectiva prestación de los servicios de salud ordenados por los Jueces de la Republica.

Teniendo en cuenta esta situación MANEXKA E.P.S-I en búsqueda del mejoramiento continuo ya inició la implementación ^[c]de un sistema de autorizaciones en línea en nuestras diferentes oficinas municipales, el cual ya nos permite determinar y medir la efectiva prestación de los servicios de salud de nuestro Usuarios tengan o no Acciones de Tutela.  

Anexo:

COMPONENTE DE CALIDAD Y PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

3.1.3.1.1 El Modelo de Atención no cumple con la totalidad de los parámetros establecidos en la norma, haciendo falta desarrollar más a fondo cada uno de los aspectos que lo conforman y que hacen de este modelo ÚNICO para  la población afiliada a Manexka EPS-I y describiendo puntualmente los perfiles demográficos, geográficos, epidemiológicos, socioeconómicos y uso de servicios de salud de la población afiliada.

Respuesta:

Manexka EPS-I, desde la vigencia fiscal 2014,se encuentra en un proceso de actualización de la estructura organizacional, procesos , procedimientos ^[d], manuales entre otros con el propósito de seguir mejorando continuamente; por lo cual, para garantizar la prestación de los servicios de salud a la población indígena afiliada, se modificó^[e] el Modelo de Atención teniendo en cuenta cada uno de los aspectos que lo conforman como son el perfil epidemiológico, población por grupos etarios, Sexo, Ubicación Geográfica, socioeconómicos entre otros, acorde a  las particularidades Etnicas usos y costumbres de las comunidades Indígena afiliadas a nuestra EPS-I.

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