SOLICITUD DE ACTOS NOTARIALES

SOLICITUD DE ACTOS NOTARIALES (POWER OF ATTORNEY APPLICATION)

CONSULADO GENERAL DE MEXICO

204 S. Ashland Avenue, Chicago, Illinois 60607

TEL.: (312) 738-2383 ext. 145, 146 y 147

USO OFICIAL (OFFICIAL USE):

TIPO DE PODER: _______________________ E: ______________________ A: _____________________

______________________________________ F: ______________________ P: ______________________

DATOS DEL OTORGANTE (GRANTOR):

Nombre completo (Full name): María Dolores Palacios Ponce

Fecha y lugar de nacimiento: 01/Abril/1964, Distrito Federal o Cd. de México, México.

(Date and place of birth) día (day) mes (month) año (year) Ciudad (City) Estado (State) País (Country)

Estado civil (Marital status): Casada Nacionalidad (Nationality): Mexicana

Ocupación (Occupation): Ama de Casa u Hogar Teléfono (Phone): (_____)______________________________

Dirección en E.U.A. (Address): _____________________________________________________________________________

calle (street) ciudad (city) estado (state) código postal (zip code)

¿Es causante del pago de impuestos en México? Si ( ) No (X) Al corriente? Si ( ) No ( )

Firma del otorgante (Grantor´s signature): ________________________________________________

DATOS DEL CO-OTORGANTE (GRANTOR):

Nombre completo (Full name): _____________________________________________________________________

Fecha y lugar de nacimiento: ______/______/_______ ________________ _______________ _______________

(Date and place of birth) día (day) mes (month) año (year) Ciudad (City) Estado (State) País (Country)

Estado civil (Marital status): _______________________ Nacionalidad (Nationality): ____________________________

Ocupación (Occupation): __________________________ Teléfono (Phone): (_____)______________________________

Dirección en E.U.A. (Address): _____________________________________________________________________________

calle (street) ciudad (city) estado (state) código postal (zip code)

¿Es causante del pago de impuestos en México? Si ( ) No ( ) Al corriente? Si ( ) No ( )

Firma del otorgante (Grantor´s signature): ________________________________________________

DATOS DEL APODERADO/REPRESENTANTE (REPRESENTATIVE):

Nombre completo (Full name): Erik Alonso Palacios González.

Dirección en México (Address in Mexico): Ciudad (City) Fray Toribio de Benavente #27, colonia Vasco de Quiroga, delegación Gustavo A. Madero, código postal 07440. Estado (State): México, Distrito Federal

Parentesco (Relationship): sobrino.

Ocupación (Occupation): Licenciado en Derecho (abogado).

_______________________________________________________________________________________NOTAS:

Para que en mi nombre y representación intervenga

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