Historia Clínica Mexicana

Historia Clínica

Nacionalidad : Mexicana Originaria de : Puebla Residencia Actual : Puebla Religión : Católica Escolaridad : Licenciatura Fecha y hora de ingreso :

Verano 2017

--------Ficha de Identificación: Nombre : -----

Edad : 66 años

Sexo : M

Ocupación : desempleado

Fecha de Nacimiento : 15/09/1949 Estado Civil : casado

10/07/ 2017

----------Antecedentes Heredo-Familiares:

Madre : INTERROGADO Y NEGADO.

Padre : DIABETES MELLITUS TIPO 2, HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA. Otros :

----------Antecedentes Personales No Patológicos:

Habita en casa propia con todos los servicios basicos de urbanización (agua, luz, drenaje), convivencia con animales interrogado y negado, combe interrogado y negado, exposición a biomasa interrogado y negado, tabaquismo desde los 15 años 5 cigarros por dia, alcoholismo interrogado y negado, habitos higienico dieteticos buenos en cantidad y calidad, esquema de vacunacion refiere completo para grupo etario, hemotipo desconoce.

Antecedentes Personales Patológicos:

ALÉRGICOS

INTERROGADOS Y NEGADOS.

QUIRÚRGICOS

FISTULA RECTAL HACE 25 AÑOS.

TRAUMATICOS

INTERROGADOS Y NEGADOS.

TRANSFUSIONALES

INTERROGADOS Y NEGADOS.

HEMATO INFECCIOSOS

INTERROGADOS Y NEGADOS.

CRÓNICO DEGENERATIVOS

DIABETES MELLITUS

Otros:

Antecedentes Gineco-Obstétricos: NO APLICA

1.- Menorca:

2.- Dismenorrea: 3.- Ciclo:

----------Padecimiento Actual:

4.- IVSA: No. De parejas: MPF:

5.- Detección oportuna de cáncer:

6.- Gestas: Partos: Cesareas: Abortos: 7.- FUM (Menopausia, climaterio):

Inicia su padecimiento actual hace 5 meses al notar tumoración en region inguinal durante la deambulación y dolor en region inguinal izquierda y testiculo izquierdo, motivos por el cuales acude al servicio de urgencias de esta unidad en donde se palpa hernia inguinal izquierda y es referido al

Félix Israel Ayala Morales Grupo II Clínica Integral III Verano 2017

servicio de cirugía general programandose procedimiento quirurgico (plastía inguinal bilateral) para el dia de hoy 04/08/2016.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Signos Vitales:

TA: 110/80 mmhg FC 84 lpm FR 18 rpm Temperatura 36.4°c

HABITUS EXTERIOR

PACIENTE DE EDAD CRONOLOGICA APARENTE, POSICION LIBREMENTE ESCOGIDA, MUCOSA ORAL BIEN HIDRATADA, BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS.

NEUROLOGICO

NEUROLOGICAMENTE INTEGRO, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA, PUPILAS ISOSOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, PARES CRANEALES ÍNTEGROS SIN ALTERACIONES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, SENSIBILIDAD Y FUERZA CONSERVADA.

CABEZA

NORMOCÉFALO, SIN ENDOCITOSIS

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