JHON NASH
Enviado por mnse • 18 de Febrero de 2013 • 1.568 Palabras (7 Páginas) • 1.814 Visitas
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA.
1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE.
Nombres: Jhon Forbes
Apellidos: Nash.
Edad: 84 años.
Sexo: Masculino.
Fecha de nacimiento: 13 de Junio de 1928
Lugar de nacimiento: Virginia, Estados Unidos.
Actividad laboral: Economista, Matemático.
Instrucción: Superior.
Procedencia: Bluefield.
Dirección: Bluefield.
Teléfono: ---------------
Raza: Blanco.
Religión: ----------------
Fecha de Ingreso:
Fuente de Información:
Medico que lo Atiende:
2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL.
Motivo de consulta.
Paciente de sexo masculino, edad aproximada de 40 años, amigo y esposa del pte. refieren que el pte, presenta alucinaciones auditivas y visuales , ideas de persecución, y ansiedad .Desde hace un par de meses sus síntomas han empeorado y el pte. ha sido trasladado a un centro psiquiátrico para su tratamiento adecuado.
Enfermedad Actual.
Según explica el paciente, desde hace tres años expe-rimenta alucinaciones auditivas en forma de voces, depredominio diurno. Habla de varias voces distintas quedialogan entre sí y comentan su conducta. Las reco-noce como fenómenos extraños, sin repercusiones anivel emocional ni conductual durante este tiempo.Ha podido mantener una actividad laboral, relacionessociales y una vida normativa, sin tratamiento.Refiere empeoramiento clínico de 3-4 meses de evo-lución, sin claro desencadenante, salvo una rupturasentimental hace un año. Explica que las voces hanaumentado de intensidad y frecuencia, incapacitán-dola para la vida diaria, con temor a perder el con-trol y elevado nivel de ansiedad.Coincidiendo con el incremento de sintomatología,explica incremento del consumo de cocaína y OHcomoevasión.Progresivamente, han ido apareciendo miedosinespecíficos, sensación de sentirse vigilada y la con-vicción de que alguien quiere hacerle daño.Explica también episodios aislados de alucinacionesolfativas, perfumes y tabaco, en su domicilio, asícomo trastornos sensoperceptivosvisuales,autolimitados.Hace tres meses solicita ayuda en el CAS de zona einicia tratamiento de desintoxicación. Tras varios fra-casos ambulatorios, es remitida a nuestra unidad paraorientación diagnóstica y tratamiento.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 40 años de edad, quien ingresa a la clinica Inmaculada, el dia viernes 7 de mayo de 2010, acompañado de su mamá, al presentar un episodio de ansiedad, llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio de conciliacion desde hace 8 dias. El paciente refiere agotamiento del medicamento. Sin actividad psicótica, agresividad o autoagresividad.
3. ANTECEDENTES MEDICOS Y PSIQUIATRICOS PREMORBIDOS.
4. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES.
5. HISTORIA PERSONAL DEL DESARROLLO.
5.1 . Historia prenatal:
5.2. Nacimiento y primero Infancia:
5.3. Escolaridad o Infancia Media:
5.4. Adolescencia:
5.5. Edad Adulta o Madurez:
6. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL.
Mini mental:-
7. EXAMEN FISICO.
8. EXAMEN NEUROLOGICO.
9. EXAMEN DE LABORATORIO.
10. TEST PSICOLOGICOS.
11. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
12. EVOLUCION Y TRATAMIENTO.
Epicrisis.
MODELO HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA
HISTORIA CLINICA
NOMBRE: Carlos
ESTADO CIVIL: Casado
OCUPACIÓN: Pensionado del ejercito
RELIGIÓN: Cristiano-evangelico
FECHA NACIMIENTO: 17 de Junio de 1962
LUGAR DE NACIMIENTO: Neiva, Huila
LUGAR DE PROCEDENCIA: Bogota D.C
DIRECCIÓN: San Mateo- SOACHA
CLASE DE ADMISIÓN: Urgencias
FUNTES DE INFORMACIÓN: EL ENTREVISTADO
VALIDEZ: No confiable.
MOTIVO DE CONSULTA: “SE ME ACABARON LOS MEDICAMENTOS”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 40 años de edad, quien ingresa a la clinica Inmaculada, el dia viernes 7 de mayo de 2010, acompañado de su mamá, al presentar un episodio de ansiedad, llanto continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio de conciliacion desde hace 8 dias. El paciente refiere agotamiento del medicamento. Sin actividad psicótica, agresividad o autoagresividad.
HISTORIA PERSONAL
Madre, con signos de transtorno de ansiedad no identificado, el paciente refiere una buena relación familiar, con su padre y sus hermanas. No ingestion de drogas durante el embarazo.
INFANCIA
ALIMENTACIÓN RECIBIDA: adecuada.
DESARROLLO MODALIDADES FÍSICAS: No refiere
DORMIR: No refiere
DESARROLLO LENGUAJE: no refiere
NACIMIENTO HERMANOS: refiere que tiene 2 hermanas menores
SEPARACIÓN DE LOS PADRES: no
NIÑEZ
ENTRENAMIENTO HÁBITOS HIGIÉNICOS: adecuados.
DESARROLLO FÍSICO: adecuado.
RELACIÓN CON PARES Y ADULTOS: adecuada.
EDAD INGRESO AL COLEGIO, ADAPTACIÓN, CAPACIDAD INTELECTUAL Y ÉXITO O FRACASO ESCOLAR: estudios escolares hasta 3ro de primaria, por referir que no le gustaba el colegio.
HOSPITALIZACIONES: no refiere.
3. ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JÓVEN
a) EDUCACIÓN: hasta 3ro de primaria
NIVEL DE EDUCACIÓN: PRIMARIA
EDAD A LA CUAL TERMINÓ: Inconcluso
Antecedentes psiquiátricos
–Niega antecedentes psiquiátricos en la infanciani en la adolescencia.–En octubre del 2001, 1º y único ingreso psi-quiátrico. Explica sintomatología psicótica de seismeses de evolución, con alucinaciones auditivasen forma de voces e ideación delirante de per-juicio y autoreferencial. Coincide con incremen-to del consumo de cocaína y OH. Ingreso de unmes de duración, con remisión total y críticacompleta de los síntomas al alta. Dx deEsquizofrenia Paranoide. Tto: olanzapina 10 mg/ día y haloperidol 10 mg/día.–Desde el alta hospitalaria no sigue tratamientoni control ambulatorio. Persisten alteraciones dela sensopercepción en forma de voces, niegaotros
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