Lecciones aprendidas del caso Piper Alpha

Lecciones aprendidas del caso Piper Alpha:

Todo incidente de proceso es un síntoma de un fallo del Sistema

Pocos o ningún incidente sucede como consecuencia de una sola causa.

Los Procesos de Investigación de Incidentes deben realizarse mediante metodologías lógicas reconocidas.

Para prevenir accidentes, todas las partes del sistema (directores, ingenieros, supervisores, mantenimiento, operadores, etc.) deben trabajar como un solo equipo

La comunicación de lecciones aprendidas a partir de la investigación de Incidentes /Accidentes es esencial.

La causa raíz de este lamentable suceso radica en la falta de gerencia del seguridad de los procesos y en la deficiente administración del sistema de permisos de trabajos, así como las brechas en la capacitación del personal en lo referente a normas yprocedimientos tanto de trabajo como de seguridad y reacción ante emergencias.

Aprendido: el sistema de permiso de trabajo debe administrarse con estricto orden y por personal calificado para este fin; el fiel cumplimiento de los procedimientos operacionales y de mantenimiento permiten mantener la confiabilidad de los sistemas, y lo mas importante establecer canales comunicacionales bidireccionales que permitan fluir la información de forma clara y concisa.

Barreras 
y controles
• Conversión de una planta de extracción de petróleo a una planta de extracción de gas.

• Se hizo la conversión de plantas, sin embargo no se consideró rediseñar las barreras (paredes cortafuegos) de protección para este nuevo proceso.

Sistema de información
• Deficiencias en la comunicación entre las plataformas, ya que a pesar de estar en constante relación entre las tres plataformas Tartan, claymore y Piper Alpha no hubo la mejor comunicación el día del accidente entre ellas.

• Falta de comunicación entre personal. Por ejemplo: la falta que cometió el trabajador al firmar el permiso y no avisar a la persona del turno siguiente.

• No se tiene la certeza de que si se lleva una estadística de los accidentes que han ocurrido en la plataforma y si los trabajadores tienen acceso a dicha información.

Supervisión y desempeño 
del personal
• Deficiencias en el desempeño del supervisor en turno, así como del sistema de control del proceso/trabajo.

• No hay evidencia de que se haya llevado a cabo un análisis de riesgos para este tipo de actividades. Por otro lado, si es que se llevó a cabo dicho análisis no fue hecho correctamente ya que no consideró este riesgo.

No hay evidencia de un control interno y supervisión de los riesgos.

Barreras
• Existían barreras de gestión y físicas, además hacían falta muchas de ellas (barreras) y algunas de las existentes no eran las adecuadas.
• El mantenimiento no se hacía en el tiempo adecuado.
• Los permisos de trabajo no se respetaban, se suplantaban firmas.
• Falta de simulacros de evacuación.
• El cambio de automático a manual del sistema de emergencias no fue apto al momento que se presentó el accidente.
• La Distribución de la planta no era la mejor.
• Los procedimientos de emergencia no se pudieron llevar a cabo por falta de capacitación en el tema de la seguridad.

Deficiencias/Omisiones en el “Sistema de Gestión”
Deficiencias en el sistema de gestión de riesgos si es que existe, ya que no contempló el análisis de riesgos y peligros para este tipo de actividades.
MORT
Conclusiones y Futuro Trabajo
Discusión
a) ¿Para qué investigar los accidentes e incidentes?

b) ¿Se pueden prevenir los accidentes e incidentes?

Conclusión acerca de la aplicación de MORT al caso de estudio
Este trabajo presentó el análisis del accidente de la plataforma Piper Alpha. Los resultados muestran la naturaleza sistémica del modelo; esto es, el modelo ayuda a identificar los factores causales sistémicos que conducen al evento indeseable. 
Futuro Trabajo

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