Caso clinico ;Persona adulta mayor

CASO CLINICO

05-04-2023

Persona adulta mayor de sexo femenino de 85 años postrado, refiere que hace 2 meses empezó a bajar de peso de manera progresiva acompañado de nauseas e inclusive llego a vomitar en repetidas veces, diarrea, boca seca.10 días presenta de manera insidiosa disnea a moderados esfuerzos asociado a un aumento de volumen abdominal y  tomando para ello buscapina, pero refiere que no le hacía ningún efecto por lo que es traída de emergencia. La familiar refiere que el paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial no controlada desde hace un año en tratamiento. Ingreso al servicio de emergencia donde presenta:

FUNCIONES VITALES

F.C: 88xmin.  

F.R: 32xmin.

TEMPERATURA: 38,2°C.

P/A: 180/90 mmhg.

SPO2: 80%

PESO: 57 kg

I.VALORACIÓN

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

• Nombre: Lucy Palomino Vargas.

• Historia clínica: 2027501
• N.º Cama: 10
• Servicio: Emergencia.
• Edad: 85 años.
• Sexo: femenino.
• Estado civil: casada.
• Religión: Católica.
• Ocupación: ama de casa.
• Grado de instrucción: Secundaria completa  
• Procedencia: Andahuaylas
• Dirección Actual: Jr. Abancay
• Fuente de información: la Historia Clínica del paciente y un familiar.

2: Examen Físico

 Enfermedad actual

-tiempo de enfermedad: Un año.

-forma de inicio: Insidioso.

       - curso: progresivo

       - signos y síntomas principales: Bajo peso, nauseas, vómitos, diarrea, boca seca, disnea y      

          Antecedentes de hipertensión arterial desde hace un año.

• relato cronológico
• Familiar refiere que no tiene apetito, nauseas, vómitos en ocasiones, también presenta diarrea, boca seca, el cual genero deshidratación o perdida de líquido. También la presencia moderada de disnea, aumento de volumen abdominal por el cual tomaba el medicamento de buscapina, pero no le hacía efecto.
•  funciones biológicas
• apetito: Disminuido
• orina: normal
• deposiciones: Anormal.
• sueño: Insomnio.
•  Antecedentes:
• Enfermedades anteriores: Problemas renales, ataque cardiaco y demencia.
• Hospitalizaciones: una vez
• Alergias: Ninguno.
• Transfusión sanguínea: ninguna
• otras: ninguna

 EXAMEN FISICO GENERAL:

• 5.1 Control de Funciones Vitales

F.C: 88xmin.  

• F.R: 32xmin.
• TEMPERATURA: 38,2°C.
• P/A: 180/90 mmhg.
• SPO2: 80%
• PESO: 57 kg
•  aspecto general:
• Persona adulta del sexo femenino de 85 años de edad presenta:
• -Cabeza: Normocefalo.
• -cuello: cilíndrico, grueso y ancho.
• -tórax: Simétricos
• -abdomen: Cilíndrico, normal con 88 centímetros.
• - genitales: En mal estado higiénico.  
• -extremidades: simétricos.
•  EXAMEN FISICO REGIONAL:
• -Cabeza: normocéfalo, La medida en el adulto es de unos 56-58 cm y el perímetro craneal crece más de 20 cm. 1.350 g a los 20 años
• -Ojos: Estructura normal sin ninguna alteración.
• -Oídos: orejas normales, simétricas y el conducto auditivo tiene una función conservada.
• -Fosas nasales: Alta frecuencia respiratoria.
• -Cavidad oral: mucosa oral normal, lisa, desplazable y  no muestra un reflejo especular, ya que esta deshidratado.
• -Cuello: Inspección y palpación no palpables, ganglios no palpables y tráquea sin dolor a la palpación.
• Aparato respiratorio:
• -Inspección: Alta frecuencia respiratoria.
• -Palpación: No palpables y los ganglios también no son palpables.

-Percusión: Reflejos presentes.

• -Auscultación: Ruidos respiratorios anormales.
• Aparato cardiovascular:
• -Inspección: Hipertensión estadio 3.

-Palpación: Presenta anomalías.

• -Percusión: No presenta anomalías.
• -Auscultación: Ruidos anormales.
• Abdomen:

-Inspección: Cilíndrico, normal con 88 centímetros.

-Palpación: Aumento de volumen abdominal.

-Percusión: Dolorosa a causa de abdomen agudo.

-Auscultación: Ruidos intestinales.

Ano y recto:

-Presenta ardor, picazón, mal olor e irritación.

Extremidades:

-Simétricos.

Sistema nervioso:

-Funcionamiento Inadecuado.

3. DATOS SUBJETIVOS:

-Paciente refiere” siempre me sube la presión”.

- Familiar refiere antecedentes de hipertensión en el paciente y que ya tiene ese problema desde hace un año.

-También refiere presencia de disnea, boca seca, diarrea, vómitos, náuseas, empezó bajar de peso y aumento de volumen abdominal.

             4. DATOS OBJETIVOS:

              -Presión Arterial elevada de 180790 mmhg.mm

- paciente femenina de 85 años, alerta consciente y comunicativa, se encuentra                     hospitalizada en el piso de emergencia  presenta nauseas, vómitos y dolor

 De moderado o frecuente en el cuadrante superiores derecho del abdomen

            -Aumento de volumen abdominal.

5. DATOS HISTÓRICOS:

-Antecedentes Patológicos: Problemas renales, ataque cardiaco y demencia.

-Cirugías: No presenta.

-Prótesis: No presenta.

-Antecedentes Familiares: No presenta.

-Alergias: Según HCL no presenta alergia en fármacos.

6. Diagnostico Medico:

- Problema encontrado-Hipertensión arterial.

-Disminución de gasto cardiaco.
-Hipertermia.

- Desequilibrio nutricional por defecto.

-Déficit de volumen de líquido.

Dominio 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Por qué sufre de presión arterial

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

00029- disminución del gasto cardiaco

Es el síndrome provocado por la incapacidad de la bomba cardiaca, de mantener un volumen minuto cardiaco (VMC) adecuado, para satisfacer las necesidades tisulares de oxígeno y remover los metabolitos tóxicos.

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