Caso de seguridad del paciente

CASO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Analice cada situación del caso e indique los factores contribuyentes para la presentación del evento adverso.
2. En el esquema del queso suizo localice las fallas cometidas y las barreras del sistema que no funcionaron.

ESTUDIANTES DEL GRUPO

Jaime García Sandoval

Neider Simanca Casseres

Paciente de ocho años de edad de sexo masculino que acude al servicio de urgencias del Hospital P.V con el siguiente cuadro clínico (24-10-2007):

Motivo de Ingreso: Vómitos, fiebre, cefalea y dolor poliarticular generalizado. Sin otros síntomas o signos de importancia. Sin antecedentes relevantes. Se pudo establecer posteriormente en charla con la madre que el niño tenía el cuadro hacía varios días (2 dias) y ella le había administrado unas gotas para los vómitos que le recomendó una vecina, posiblemente Plasil (Metoclopramida), se desconoce la dosis y frecuencia que utilizó.

En el hospital la madre refiere que le administraron un medicamento para los vómitos via IV, presentando un cuadro clínico de somnolencia, disminución del reflejo osteotendinoso (ROT), rigidez de nuca y reflejo pupilar perezoso. No indicó el nombre del medicamento, pero se pudo establecer que fue metoclopramida.

Por el motivo anterior es remitido a hospital JDRS de segundo nivel con la siguiente impresión diagnóstica:

Meningitis bacteriana

Meningoencefalitis

Tétanos

De aquí es remitido al hospital de tercer nivel CARI-AC, donde se trata con los siguientes medicamentos:

Ampicilina+Sulbactam 1 g IV, c/6 horas (26-10-2007 a 27-10-2007)

Ceftriaxona 750 mg IV, c/12 horas (26-10-2007 a 27-10-2007)

Dipirona 300 mg IV, PRN

Fenobarbital 150 mg IV (Inicial)

Fenobarbital 75 mg IV, c/12 horas (26-10-2007 a 27-10-2007)

Clonazepam 15 mg VO, C/12 horas (28-10-2007 a 29-10-2007)

Diagnósticos de salida:

Enfermedad diarreica aguda (CEI-A09)

Efecto adverso a medicamento (CEI-V414)

ANALISIS Y CONSIDERACIONES DEL CASO

Dentro del caso se pueden mencionar diversos factores como los son:

1. Automedicación por parte de la madre, al seguir consejo de su vecina, sin tener en cuenta la opinión de un profesional.
2. Mala dispensación, al permitir obtener en un establecimiento ( droguería) a la madre este medicamento sin la información adecuada
3. Uso inadecuado de los medicamentos, la madre desconoce cuánto uso, lo que probablemente llevó a que le suministrara una dosis excesiva.
4. Error médico al no hacer una correcta averiguación sobre el medicamento que había tomado el paciente y al administrarle el mismo medicamento provocó una sobredosificación y presentación de eventos adversos, posiblemente un síndrome extrapiramidal , el cual es característico de la metoclopramida cuando se sobrepasa las dosis recomendadas.
5. Mal diagnóstico de parte del personal médico y por ende administración de otros medicamentos, aumentando el riesgo de eventos adversos y el no tratamiento del problema real de salud que presentó el paciente  

FALLAS[pic 1][pic 2]

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