Guía de Valoración para Adulto con más de cinco días de hospitalización

DATOS ADMINISTRATIVOS

Domicilio: Priv. Del Carmen # 106        No. de expediente:

Teléfono particular: 492 120 27 24         Familiar responsable: María Luisa Gómez Reyes.

Lugar de residencia: Zacatecas.         No. De Consultorio:

INGRESO ACTUAL

Motivo de Ingreso: Dificultad para respirar.

Procedencia: Zacatecas.

Diagnóstico Médico: Cáncer de Pulmón.

Con Prótesis:

No aplica.

De que tipo:

Constantes Vitales: FC. 63 lpm.

   FR. 32lpm

TA. 100/60 mmHg

Tem.

37.5°

ANTECEDENTES DE SALUD

Enfermedades Previas: HTA, hiperplasia benigna de próstata.

Enfermedades quirúrgicas previas: No aplica.

Inmunizaciones: no aplica.

Estomas: No aplica.

Alergias: Ninguna.

Caídas Previas: Ninguna.

Hábitos tóxicos: tabaquismo.

Medicación en Domicilio: ninguna.

Enfermedades crónicas HTA.

Otros:

Convivencia con animales: ninguno.

DOMINIO 1: Promoción de la Salud

• Cumplimiento del Régimen Terapéutico: Farmacológico: si no        Ejercicio si        no

Déficit de conocimientos: F si no        E si Complejidad del Régimen terapéutico: F  si

Dieta

no no

si

no

D si E

Revisiones si                no no        R si        no

no        D        si        no

si

R

si

no

Datos subjetivos y objetivos (Observaciones):

El paciente no cuenta con algún déficit de conocimientos, puesto que esta informado por el personal acerca de la patología que padece.

Etiquetas Diagnósticas

No aplica.

DOMINIO 2: Nutrición

• Tipo de Dieta Habitual: dieta normal, incluyendo verduras y mayoritariamente carne de res.

• Numero de comidas al día:        1

2

3

0

• Ingesta de líquidos al día: 1/2 Litro

1 litro

1 1/2 litros

2 litros

• Intolerancias Alimenticias: SI  NO        Especificar: Comida picante y carne de puerco.

• Peso: 72 kg.         Talla: 159 cm        IMC= (Peso (kg)/Altura(m)2] Resultado: 28.5

Bajo peso (- de 20)        Normopeso (20-25)        Sobrepeso (25-30)        Obesidad (arriba de 30)

• Alteración del Apetito: si        no        Aumentado:  si        no        Disminuido:        si        no        Desde cuándo:

Lo atribuye a: la falta de apetito.

• Dificultad para masticar: si        no        Causa:

• Dieta Prescrita:        Absoluta        Oral        Enteral        Parenteral

• Tiene Sonda para alimentación:        si        no        De que tipo:        fecha de Colocación:

• Dificultad para deglutir        si        no        Líquidos        Solidos        

• Vómitos:        si        no        Náuseas :        si        no        Desde cuando: desde que ingreso al servicio de urgencias.

• Piel y mucosas:        Hidratadas        Secas        Edemas (retención de líquidos)

Datos subjetivos y objetivos (Observaciones):

El paciente tiene sobrepeso, no refiere tener problemas en cuanto al apetito o deglución de los medicamentos. .

Etiquetas Diagnosticas: 00002 Desequilibrio nutricional por defecto r/c náusea y mal absorción, m/p caquexia.

DOMINIO 3: Eliminación

• Problemas al orinar:        si

no        Desde cuando:

Sensación de Urgencia

Disuria        Polaquiuria        Nicturia

• Incontinencia Urinaria:        si

no        Total        Nocturna

• Incontinencia Fecal:        Si

No

• Hábito intestinal: una vez por día.

Utiliza Laxantes:        Si        No        Especificar:

• Presencia de hemorroides: :

Si        No  presencia de sangrado en heces :

Si

No

• Presencia de estomas: :        Si

No

Datos subjetivos y objetivos (Observaciones):

El paciente no tiene problemas para orinar, puesto que tiene sonda vesical instalada, pero tiene problemas para defecar.

Etiquetas Diagnosticas: 00011 estreñimiento r/c poca ingesta de líquido, m/p dificultad eliminatoria y disminución del numero de defecaciones diarias.

DOMINIO 4: Actividad reposo[pic 2]

• Se levanta descansado:        Si        No Utiliza ayuda para dormir si    no         Especificar:

Paresias/plejias        Amputaciones        Prótesis        Reposo/inmovilidad

• Dificultad respiratoria:        Si        No

Disnea de esfuerzo        Disnea de reposo        Cianosis        Requiere O2 Habitualmente

Datos subjetivos y objetivos (Observaciones):

El paciente depende totalmente de su familiar para su autocuidado, presenta dificultad respiratoria, además de disnea.

Etiquetas Diagnósticas: 00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c ventilación inadecuada m/p disnea, tos y estertores, 00108 Déficit de autocuidado.

DOMINIO 5: Percepción-cognición

• Nivel de conciencia:
• Alerta (hipervigilante)        Consiente        Estuporosa/o        Coma
• Orientado/a:        Si        No        Persona        Tiempo        Espacio
• Contenido del pensamiento distorsionado: ideas delirantes        Si        No        Confusión:        Si
• Alteraciones de la memoria:        Si        No        Corto plazo        Largo plazo
• Dificultad para comunicarse:        Si        No

Al hablar        Si         No        Afasia        disartria        Traqueotomía        Otro Idioma Al ver                Si        No

Al oír        Si        No

Prótesis Sensoriales ( Especificar tipo)

Dificultades para el aprendizaje:        Si        no        Especificar:

No

Conocimientos deficientes:        Si        No        falta de interés:        Si        No        limitación cognitiva:

Si

No

Trastornos cognitivos:        Si        No        impulsos no controlados:        Si        No

Datos subjetivos y objetivos (Observaciones):

El paciente se encuentra consciente, aunque tiene dificultad para comunicarse verbalmente.

Etiquetas Diagnósticas:

No aplica.

DOMINIO 6: Autopercepción

• Estado de ánimo emocional al ingreso:        Tranquilo        preocupado        Ansioso

Triste        Apático        Irritable

• Normalmente logra lo que se propone        Si        No

Se infravalora        Se valora        Se supervalora        Baja autoestima:        Si        No

• Ha habido y/o se prevén cambios en su cuerpo        Si        No        especificar:

• Perdida de las funciones corporales:        Si        No        afectada su dignidad:        Si        No

• Siente soledad:        Si        No        Desesperación:        Si        No        Estrés:        Si        No

Datos subjetivos y objetivos (Observaciones):

No existe alguna anomalía en cuanto a la autopercepción del paciente.

Etiquetas Diagnosticas:

No aplica.