HC adulto mayor

HISTORIA CLINICA DE GERIATRIA

DATOS DE FILIACION

• APELLIDOS Y NOMBRES: Santisteban Sialer, Cruz.
• EDAD: 68 años.
• SEXO: Masculino
• ESTADO CIVIL: Casado
• RELIGION: católica
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria completa
• OCUPACIÓN: Independiente
• FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO        
• DNI: 17588287
• DOMICILIO: Capote
• ORIGEN Y FECHA DE INGRESO: 26/11/23
• GRUPO SANGUINEO: ORH+
• TIPO DE ANAMNESIS: Mixta
• INFORMANTE(S): Paciente y esposa.
• FECHA DE ENTREVISTA: 05/12/23

ENFERMEDAD ACTUAL

• MOTIVO DE INGRESO: Cefalea y dolor articular.
• FORMA DE COMIENZO: Insidioso                CURSO: Progresivo
• SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Cefalea, piel seca (xerosis), Dolor articular

RELATO CRONOLOGICO

Familiar refiere que estuvo internado 12 días, por dolor articular y dolor de cabeza (EVA:8/10), es llevado de emergencia al hospital Heyssen por la misma sintomatología.

Se le añade debilidad, disnea, palidez, Hiporexia por epigastralgia, fiebre y disuria, orina maloliente, tos con expectoración.

ANTECEDENTES:

• HISTORIA CLINICA ANTERIOR: Paraplejia hace 13 años por caída en su bicicleta.
• VALORACION GERIATRICA:

• Funcional Katz: F (independiente en todas las actividades excepto en bañarse, vestirse, movilidad y otra función adicional).
• Barthel: 30 puntos (Dependencia grave o severa)
• Nutricional: Al momento de evaluación el paciente se alimenta de manera normal.

• SINDROMES GERIATRICOS:

• Deterioro cognitivo: No                Demencia: No
• Depresión: No                        Insomnio: Por condición de dolor.
• Dismovilidad: Si                        Malnutrición: No
• Caídas: Si (01)                        Trastorno de la marcha: No
• Depresión sensitiva auditiva: No        Sarcopenia: No
• Estreñimiento: Si, hace 03 días        Polifarmacia: No
• Incontinencia Urinaria: No                UPP sacra: No

FUNCIONES BIOLOGICAS

• Apetito: Normal, si se alimenta 3 veces al día.  
• Sed: Normal.
• Orina: Sonda Foley
• Deposiciones: Estreñimiento hace +/- 3dias.
• Sueño: Conservado.

SIGNOS VITALES

• P.A: 100/60 mmHg        FC: 65 x min                FR: 18 x min                T°: 36°C                
• SaTO2: 97%                FiO2: 21

ASPECTO GENERAL

• Paciente en decúbito dorsal, ventilando espontáneamente, si colabora, despierto, AREG, adelgazado, deshidratado, afebril.
• PIEL: Pálida, caliente, llenado capilar normal, sin cicatrices y tatuajes, turgencia y elasticidad disminuida.
• TCSC: Disminuido, distribución uniforme.
• LINFATICO: No se palpa adenomegalias

EXÁMEN REGIONAL

CABEZA Y CUELLO

• CRANEO: Normocéfalo, simétrico, no masas, no cicatrices.
• OJOS: Simétricos, conjuntivas pálidas.
• NARIZ: Fosas nasales permeables, tabique nasal simétrico, sin deformaciones no secreciones.
• OIDOS: Pabellones auriculares de buena implantación, conducto auditivo externo permeable.
• BOCA: no lesiones, en regular estado de higiene, mucosa oral seca, no lesiones.
• FARINGE: No congestiva, No lesiones
• CUELLO Simétrico, móvil, no se palpan masas, no adenomegalias, no ingurgitación yugular. Tiroides no palpable.

TORAX Y PULMONES

• INSPECCION Tórax dinámico, simétrico – sin tiraje – móvil – no masas, no telangiectasia
• PALPACION Extensión normal, no doloroso, vibraciones vocales normales
• PERCUSION Sonoridad en ambos hemitórax
• AUSCULTACION Murmullo vesicular normal en ambos campos pulmonares – ruidos agregados: crepitantes, estertores roncantes en hemitórax derecho (lóbulo superior-derecho).

CARDIOVASCULAR

• INSPECCION: No evidencia choque de punta
• PALPACION: No frémitos – no choque de punta
• PERCUSION: Matidez cardiaca conservada
• AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de buena intensidad – no soplos cardiacos
• PULSOS PERIFERICOS: Presentes, palpables y de buena intensidad

ABDOMEN

• INSPECCION: Abdomen B/D, simétrico, no circulación colateral, Ombligo normal, y no masas palpables
• AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos presentes 10x’, normofonéticos
• PERCUSION: Timpanismo conservado y presencia submatidez hepática
• PALPACION: No doloroso.

GENITOURINARIO

• INSPECCION PPL: Diferido                PRU (+)

SISTEMA NEUROLOGICO

• CONCIENCIA: Despierto, orientado, No rigidez de nuca, No kernig, No brudzinsky presente.
• FUNCIÓN MOTORA: Fuerza muscular disminuidas en miembros superiores e inferiores.
• FUNCIÓN SENSITIVA: Sensibilidad disminuido en miembros superiores e inferiores.
• SIGNOS MENÍNGEOS: No signos meníngeos

ANEMIA

Concepto

Las anemias son las patologías más frecuentes de la serie roja y se caracteriza por una disminución de la masa eritrocitaria habitual, que resulta insuficiente para aportar el oxigeno necesario a los tejidos. [pic 1]

Para evaluar una anemia hay que tener en cuenta: [pic 2]

• Historia clínica y exploración física del paciente.
• Hemograma.

• Número de hematíes (que puede ser normal).
• Hemoglobina (Hb).
• Hematocrito (Hto).
• Índices reticulocitarios: VCM, HCM…
• Determinación de reticulocitos.

• Estudio completo del metabolismo férrico.
• Morfología eritrocitaria (frotis de sangre periférica).

• Opcional.

Tipos de anemias:

Las anemias se pueden clasificar siguiendo distintos criterios:

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