Hemorragia Posparto

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HEMORRAGIA POSPARTO

Parto: Es la salida del producto de la concepción ya sea vivo o muerto por vía abdominal o vaginal. Es desde las 22 semanas en adelante. Aborto: antes de las 22 semanas. 

• Sangrado > 500 ml en parto normal y >1000 ml en cesárea es Hemorragia posparto 

• Cualquier hemorragia que cause inestabilidad hemodinámica se le considera Hemorragia posparto
• La arteria uterina es rama de la iliaca interna o también denominada hipogástrica
• En un embarazo a término aproximadamente de 500-700 ml de sangre llega al útero por minuto, esto representa el 15% del gasto cardiaco total.

Etapas del parto: 

1. Borramiento- Dilatación.-  El borramiento es el acortamiento del mismo que mide de 3 a 4 cm; la dilatación se abre la apertura del cuello hasta los 10 cm para un parto normal.  

• Dilatación:

• Fase latente: presencia de la actividad uterina regular y con dilatación hasta los 5 cm
• Fase activa: actividad uterina regular mayor o igual a 6 cm

1. Expulsivo. - se define como la salida del bebé, en donde debemos tener 10 cm de dilatación y 100% de borramiento para la salida del bebé

• Pasivo: hay una dilatación y borramiento completo, la paciente no hay pujos, no hay distensión vagino-bulbar, no se observa la presentación
• Activo: la paciente presenta pujos, hay distensión vagino-perineal, se observa parte de la presentación. 

1. Alumbramiento. - salida o expulsión de la placenta y las membranas, uso del MATEP, dura entre 5 a 10 minutos.

• La placenta está insertada en el endometrio. 
• Cuando hay una separación entre la placenta y el endometrio se produce un hematoma retroplacentario
• En el espacio intervelloso es donde se produce el intercambio útero-placentario
• Hematoma retroplacentario: es aquel que comienza a disecar al resto de la placenta provocando así la separación de la placenta con el endometrio y luego separa las membranas del endometrio provocando así el inicio del alumbramiento.
• Arteria espiralada miometrial: arteria espiralada que atraviesa el miometrio 
• Arteria espiralada decidual: cuando la arteria espiralada atraviesa la decidua. 
• Cuando hay una contracción de las fibras miométricas sobre la arteria espiralada tenemos una ligadura viviente de Pinard.
• Cuando ya se ha expulsado la placenta y se ha producido la contracción total del útero se forma el globo de seguridad de Pinard.
• Alumbramiento prolongado: mayor a 30 minutos (es algo anormal)

Clasificación de hemorragia posparto:

• Primaria o temprana: ocurre en las primeras 24h después del parto

4T: 

• Tono: no hay una buena contracción uterina; globo de seguridad de pinar; representan el 70%

• Hipotonía
• Atonía

• Trauma: ruptura, desgarro es decir todas las laceraciones uterinas; inversión uterina. 20% de los casos

4 tipos de desgarros:

• Grado 1: mucosa vaginal
• Grado 2: mucosa vaginal y músculo
• Grado 3: mucosa, músculo y esfínter, laceración del ano.
• Grado 4:  esfínter del ano

• Tejido: acretismo placentario; representa el 9%

• Acreta: cuando la placenta invade e infiltra al endometrio
• Percreta: cuando la placenta invade e infiltra al perimetrio, útero y órganos vecinos 
• Increta: cuando la placenta invade e infiltra el miometrio

• Trombina: coagulación sanguínea como causa de hemorragia posparto, representa el 1%. 

• Secundaria o tardía: desde el segundo dia hasta las 12 semanas posparto 

• Las 4 principales causas:

• 1era causa: subinvolución de sitio de inserción placentaria (no hay una buena contracción)
• 2da causa: alteraciones del alumbramiento
• 3era causa: Infecciones uterinas: endometritis, endomiometritis
• 4ta causa: coagulopatía de cualquier origen 

MATEP:

1. Retractor uterino: oxitocina 10 U I.M o 5 U I.M, se utiliza dentro del primer minuto luego de sacar al bebé, verificando que no haya la presencia de otro bebé

La evidencia actual nos muestra que: 

• Oxitocina 10 U I.M-I.V + Misoprostol 600 mg V.O
• Oxitocina 10 U I.M-I.V + Ergometrina 0,2 mg I.M
• Oxitocina 10 U I.M-I.V + Acido tranexámico 1 gr I.V (10 min)
• Carbetocina 100 mg I.M-I.V 

1. Tracción controlada y contra-tracción: cuando haya contracción jalamos el cordón umbilical y con su mano estabiliza el útero

•  Maniobra de Brandt Andrews: la mano abdominal sujeta el fondo para evitar la inversión uterina, y la otra ejerce una tracción sostenida hacia abajo sobre el cordón.

• Tener la mano sobre el útero y sentir las contracciones, jalar el cordón y si se estabiliza el útero aplicamos esta maniobra. 

• Maniobra de Credé: el cordón es fijado con la mano inferior, mientras el fondo uterino es sujetado y traccionado hacia arriba utilizando la mano abdominal. 

• Si se da una inversión uterina o se rechaza la expulsión utilizamos esta maniobra. 

1. Masaje uterino: se recomienda por 5 minutos cada 15 minutos por 2 horas. 

- Si ya se dio el retractor uterino no influye en nada el masaje uterino. 

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