Historia Clínica enfermeria

I.-  PARTE: DATOS DE INGRESO

1.1 NOMBRE Y APELLIDO: Manuel David Pérez Fernández

1.2 PROCEDENCIA :  Barrancas

1.3 SERVICIO:  medicina interna

1.4 EDAD: 52 años

1.5  N° DE EXPEDIENTE CLÍNICO  758952

1.6 GENERO: M__X__  F_____

1.7 DIAGNOSTICO MEDICO ACTUALIZADO: 1. Insuficiencia cardiaca 2.  Fibrilación auricular crónica 3.Hipertensión arterial descompensada

2 ANTECEDENTES

2.1 FAMILIARES: LÍNEA MATERNA/PATERNA

2.2 PERSONALES: PATOLÓGICOS, QUIRÚRGICOS, OBSTÉTRICOS, ALERGIAS Y OTROS.

2.3 HÁBITOS PSICOLÓGICOS

Madre: hipertensa, diabética

Hipertenso desde los 45 años

Café 3 veces al día

Padre: asmático

Alergias a penicilina

Fumador dejado hace 8 años

2.4 INMUNIDAD (VACUNAS APLICADAS) esquema completo

3 SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA

3.1 ESTADO CIVIL: casado

3.2 RELIGIÓN: católico

3.3 OCUPACIÓN: maestro

3.4 NIVEL EDUCATIVO: universitario

3.5 GRUPO DE CONVIVENCIA: 4

3.6 TIPO DE VIVIENDA:

Rural

3.7 SERVICIO BÁSICO: COMPLETO__X_  INCOMPLETO____ ESPECIFIQUE:_________________________

3.8 INGRESOS: 950 Bs mensuales

4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO: dolor torácico, sudoración, fatiga, tensión arterial elevada  

II PARTE: VALORACIÓN POR SISTEMA Y PATRONES DE FUNCIONALIDAD

5. RESPIRATORIO

5.1 FRECUENCIA RESPIRATORIA

 25 rpm

5.2 TOS

Presente

5.3 SONIDOS RESPIRATORIOS

Audibles y aumentados en región posterior del tórax, hipoventilado con agregados estertores en la base de ambos campos pulmonares.

5.4 SECRECIONES

Ausente

5.5 TÓRAX

Asimétrico en forma de tonel, reflexico, con dolor subesternal a la palpación  

5.6 PCO2

52 mmHg

5.7 PO2

119 mmHg

5.8 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES

FR 25 rpm, tos presente con secreción ausente.  Tórax asimétrico en forma de tonel, reflexico, con dolor subesternal a la palpación. Sonidos respiratorios audibles y aumentados en región posterior del tórax, hipoventilado con agregados estertores en la base de ambos campos pulmonares.  PCO2 55 mmHg – PO2 mmHg

6. CARDIOVASCULAR

6.1 FRECUENCIA CARDIACA

85 lpm

6.2 PRESIÓN ARTERIAL

180/100 mmHg   PAM  126.7 mmHg

6.3 PULSO

Palpable en región radial , irregular

6.4 RITMO

Arrítmico

6.5 EDEMA

Presente en región periférica inferiores

6.6 LLENADO CAPILAR

8 ps

6.7 DOLOR TORAXICO/EXTREMIDADES

Dolor subesternal a la palpación  

6.8 SONIDOS CARDIACOS

Audibles en región anterior del tórax en porción aórtico, mitral, pulmonar y tricúspide. Con presencia de galopeo sin soplo aparente.

6.9 PVC

No vía central

6.10 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES

FC 85 lpm.   PA 180/100 mmHg   PAM  126.7 mmHg.  Sonidos cardiacos audibles en región anterior del tórax en porción aórtico, mitral, pulmonar y tricúspide. Con presencia de galopeo sin soplo aparente.  Pulso palpable en región radial, irregular arrítmico.  Presente edema en región periférica inferiores,  llenado capilar 8 ps. Dolor subesternal a la palpación  

7. DIGESTIVO / NUTRICIONAL

7.1 DIETA RECOMENDADA

Blanda -  hiposodica  - hipograsa

7.2 ALIMENTACION HABITUAL

Consumo de grasas, carbohidratos y sal

7.3 SUPLEMENTO DIETÉTICO

No indicado

7.4 DEGLUCION

Anormal manifiesta disfagia

7.5 DENTADURA

Completa, con empaste en los N°15, 18

7.6 SONIDOS INTESTINALES

Disminuidos 5 x´

7.7 APETITO

Disminuido

7.8 PESO

68kg  talla 1,75 cm  

7.9 EVACUACIONES FRECUENTES/ CANTIDAD/OLOR

1 por día de poca cantidad, blanda.

7.10 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES

Dieta Blanda -  hiposodica  - hipograsa.  Deglución anormal manifiesta disfagia. Dentadura completa, con empaste en los N°15, 18. Apetito, sonidos intestinales  5x´. peso 68kg  talla 1,75 cm. Evacuaciones 1 por día de poca cantidad, blanda.

8. GENITO/URINARIO

8.1 ASPECTO ANATÓMICO

Acorde a la edad

8.2 DIURESIS FRECUENCIA/CANTIDAD/COLOR/DENSIDA

3 micciones al día de 120 ml color amarrillo densa

8.3 BALANCE HÍDRICO

LI-LE=   780ml – 324= 456 cc

8.4 DOLOR

Ausente

8.5 INCONTINENCIA

Ausente

8.6 SONDA-OTROS

Sonda vesical N° 14 conectada a citoflox

8.7 SECRECIONES

Ausentes

8.8 EDEMA

Ausente

8.9 RETENCIÓN

Ausente

8.10 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES

Aspecto normal acorde a la edad, diuresis 3 micciones al día de 120 ml color amarrillo densa. Balance hídrico 456 cc. Con sonda vesical N° 14 conectada a citoflox

9. COGNITIVO PERCEPTIVO

9.1 ESTADO EMOCIONAL

Ansioso y temeroso

9.2 NIVEL DE ANSIEDAD

Intensa

9.3 VISTA

Ojo derecho normal sin daño. Ojo izquierdo normal sin daño

9.4 OÍDO

Oído derecho normal sin daño. Oído  izquierdo normal sin daño

9.5 USO DE PRÓTESIS

Ausente

9.6 BARRERA LINGÜÍSTICA / LENGUAJE

Ausente

9.7 MOLESTIA / DOLOR

Dolor agudo en región del tórax

9.8 SENSIBILIDAD

Normal

9.9 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES

Se muestra ansioso y temeroso. Vista y oídos normales sin daño. Dolor agudo en región del tórax.

10.  MOTORA

10.1 CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO

Dependiente del familiar

10.2 PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO

Ligeramente limitado

10.3 HÁBITOS DE DESCANSO

Anormal

10.4 DEAMBULACIÓN

Deambula con ayuda

10.5 MARCHA

Débil

10.6 FUERZA DE MIEMBROS SUPERIORES

Débil

10.7 FUERZA DE MIEMBROS INFERIORES

Débil

10.8 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES

Dependiente del familiar para el autocuidado, ligeramente limitado, deambula con ayuda. Marcha y fuerza muscular débil.

11. INTEGRIDAD CUTÁNEA / LINFÁTICA

11.1 MUCOSA ORAL/CONJUNTIVA

Oral húmeda. Conjuntiva  normal

11.2 CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL

Temp 36 °c, piel morena, fría y húmeda sin cicatrices  

11.3 ANEXOS (CABELLO, UÑAS)

Cabello negro corto limpio sin seborrea, uñas cóncavas cortas limpias con cianosis  

11.4 PRESENCIA DE CATÉTERES, DRENES Y OTROS

Venoclip  con Catéter N° 18 en miembro superior derecho en vena basílica

11.5 ADENOMEGALIAS

Ausentes

11.6 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES

Mucosa oral húmeda y conjuntiva normal. Temp 36 °c, piel morena, fría y húmeda sin cicatrices.    Cabello negro corto limpio sin seborrea, uñas cóncavas cortas limpias con cianosis. Venoclip  con Catéter N° 18 en miembro superior derecho en vena basílica. Ausencia de adenomegalias  

12. NEUROSENSORIAL

12.1 ESTADO MENTAL

Alerta

12.2 RESPONDE ORDENES

Si

12.3 PUPILAR

Normal isocoricas, reactivas a la luz

12.4 FUERZA DE PRESIÓN

Débil

12.5 VALORACIÓN PARES CRANEALES

Pares craneales del 1 al 12 conservados

12.6 REFLEJOS

Osteotendinosos normales

12.7 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES

Mentalmente alerta, responde ordenes, pupilas isocoricas reactivas a la luz, fuerza de presión débil, reflejos osteotendinosos normales

13. AFRONTAMIENTO / RELACIONES

13.1 PERCEPCIÓN DE LA SALUD

Conocimiento del riesgo

13.2 MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Acepta el régimen

13.3 PREOCUPACIONES

Sus hijos aun estan pequeños.

13.4 EXPERIENCIAS RELACIONADAS CON EL PROBLEMA ACTUAL

Aumento de gasto médicos

13.5 SISTEMA DE APOYO

Familia

13.6 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES

Se muestra consciente del riesgo, acepta el régimen terapéutico, se preocupa por sus hijos estan pequeños y el aumento en los gastos por la estadía hospitalaria. Se apoya en la familia  

14. SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN

14.1 MENARQUIA/SEXARQUIA

No

14.2 PROBLEMAS MENSTRUALES / HORMONALES

No

14.3 AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA/TESTICULAR

No la realiza

14.4 GESTACIÓN (NÚMERO DE PARTOS Y ABORTOS)

No

14.5 NÚMERO DE HIJOS

2 hijos vivos

14.6 PAREJAS

4

14.7 PREOCUPACIÓN SEXUAL

Ninguna

14.8 USO DE ANTICONCEPTIVOS

Si usa condón

14.9 DESCRIPCIÓN DE PARÁMETROS NORMALES/ANORMALES

Sexo masculino, no realiza autoexploración testicular, con 2 hijos vivos, 4 parejas sexuales en su vida y uso de anticonceptivo de barrera condón.