Historia Clínica Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”

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Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”

Servicio: Nefrología Pediátrica. 02/Marzo/2020.

Historia Clínica

        -        Ficha de Identificación

Tipo de interrogatorio: Mixto

Nombre: Sara Pérez García

Sexo: Femenino

Edad: 20 años

Fecha de Nacimiento: 21/09/2004

Lugar de Nacimiento: Estado de México, México.

Nacionalidad: mexicana

Estado Civil: En relación

Escolaridad: 1er año de Licenciatura

Ocupación: Estudiante.

Religión: Atea

Lugar de Residencia: Cuautitlán, Estado de México

Persona responsable: Herminia Hernández de la Cruz (Madre)

Elaboró: Itzel Naomi Azúa Guerrero

• Antecedentes Heredo-Familiares

Abuelo materno; vivo, sin portador de patologías

Abuela paterna; Finada a los 67 años debido a complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2.

Madre: Viva, 42 años, originaria de Tepoztlán, México. Reside actualmente en Estado de México, Empleada en Soriana (cocinera), secundaria incompleta, sin antecedentes

Padre: Vivo, 47 años, vive fuera del núcleo familiar, originario de San Juan Atlimca, México. Reside actualmente en Estado de México, desempleado, analfabeta. Se desconoce si actualmente es sano.

Alcoholismo y Tabaquismo positivo. Grupo y Rh desconoce.

• Antecedentes Personales No Patológicos

Habita en casa rentada ubicada en zona urbana, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Cohabita con su madre y 2 hermanos. Hacinamiento negativo. Convivencia con mascotas negada. Baño diario y cambio diario ropa interior y exterior. Lava sus dientes 2 veces al día e ingiere sus alimentos 3 veces al día sin tener un horario específico. Lavado de manos antes de ingerir alimentos. Alimentación semanal; carnes rojas 2/7, pollo 1/7, pescado 0/7, huevo 2/7, tortillas 7/7 verduras 2/7, frutas 2/7, cereales 2/7, lácteos 1/7. Bebe 1 litro aproximadamente de agua natural. Duerme aproximadamente 7 horas diarias en un horario de 11 a.m. a 6 a.m. Actualmente no practica alguna actividad recreativa. Cuenta con esquema de vacunación completo sin mostrar cartilla de vacunación. Grupo Sanguíneo: O+.

• Prenatales: Madre, G2, C2, P0, A0, producto de segunda gesta a la edad materna de 27 años. Percepción del embarazo desde el primer mes, no planeado, deseado. Acudió a 15 consultas de control prenatal en UMF sin cursar complicaciones. Ingesta de ácido fólico y hierro durante gesta, se realiza 2 USG donde no se reportan alteraciones. Se administran vacunas correspondientes durante embarazo. Se realiza prueba de VIH y VDRL donde se reportan negativas. Niega cursar con Diabetes gestacional o enfermedad hipertensiva durante gesta. Niega traumatismos en embarazo. Grupo y Rh O +. Embarazo complicado que cursa con amenaza de aborto y parto pretérmino. Presentó Infección de vías urinarias en el primer mes, resto del embarazo sin infecciones. Refiere diagnóstico de embarazo gemelar a término de embarazo.
• Perinatales: Producto obtenido vía abdominal debido a periodo intergenésico corto. Gemelo II nace el día 02/04/04 a las 16:51 hr con cordón umbilical normal, placenta sin alteraciones. Peso 2.650 kg; Talla 47 cm, Capurro 37 SDG, APGAR 8/9, lloró y respiró al nacer, ameritó maniobras básicas de reanimación.
• Postnatales: Egresó junto con madre al 5to día de vida. Se realiza Tamiz Metabólico donde no se encuentra alteración. Desarrollo psicomotor: Sonrió: 2 meses, Sostén cefálico: no recuerda, Se sentó: 4 meses, Gateó: no gateó, Caminó: 18 meses, Bipedestación: 12 meses, Control de esfínteres: no recuerda, Habló: 10 meses cursa con Dislalia.
• Antecedentes Personales Patológicos

Traumatismos: Fractura de falange proximal de dedo pulgar en miembro superior derecho a la edad de 14 años, sin cursar con complicaciones.

Quirúrgicos:

• Circuncisión a la edad de 5 años.
• Colocación de catéter Tenckhoff el día 03/03/20 donde no se reportan complicaciones.

Crónico-degenerativas: Dislalia y retraso en lecto escritura actualmente en seguimiento. Probable Síndrome de Allport. Niega padecer Diabetes Mellitus, HTA, enfermedades tiroideas, cáncer. Infectocontagiosas: Padeció varicela al año de edad, sin cursar con complicaciones.

Alergias: Negadas Transfusiones: Negadas.

Toxicomanías: Negado.

• Antecedentes Andrológicos: Desarrollo de caracteres sexuales: 13 años.

Padecimiento Actual

Síntomas generales

Se presenta un paciente, con antecedentes de consumo de alcohol por 6 años cada 3 meses hasta la embriaguez, tabaco 1 cada 3 meses, diagnosticado con cirrosis hepática desde hace 10 años en tratamiento, hospitalizaciones últimamente por 3 ocasiones para paracentesis evacuatorias previas, varices esofágicas ligadas hace 1 año, insuficiencia renal crónica, no recuerda tiempo de evolución, quien desde hace aproximadamente 24 horas y sin causa aparente, presenta distensión abdominal, posteriormente le causa dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio de gran intensidad, (EVA 9/10). El cuadro se acompaña de náuseas, sensación de mareo, cefalea, dificultad respiratoria por lo que acude a la casa de salud.

Es ingresado al Hospital General Isidro Ayora con una presión arterial de 137/87 mmHg, frecuencia cardiaca 75 lpm (latidos por minuto), frecuencia respiratoria 22 rpm (respiraciones por minuto), saturación de oxígeno 90%, temperatura axilar 36.4 °C. El paciente fue hospitalizado durante 10 días, durante los cuales se le realizan exámenes de laboratorio como biometría hemática, gasometría, química sanguínea, ionograma, citoquímica de líquido ascítico que revelan que el paciente presenta un proceso infeccioso activo, se le realizó una tomografía de cráneo donde se evidencia una atrofia cortical.

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