Historia clínica-Apendicitis
Enviado por gaeljimmmm • 7 de Abril de 2023 • Trabajo • 8.065 Palabras (33 Páginas) • 107 Visitas
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NOMBRE: BEATRIZ DORA BARRAZA.
EDAD: 35 AÑOS. SEXO: FEMENINO.
FECHA: 18/OCT/2021. HORA DE INGRESO: 09:15 HRS.
DX INGRESO: APENDICITIS AGUDA.
OTROS DX: DIABETES MELLITUS TIPO II / OBESIDAD TIPO I
HISTORIA CLÍNICA.
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
NOMBRE: Beatriz Dora Barraza.
EDAD: 35 Años.
SEXO: Femenino.
FECHA DE NACIMIENTO: 18-11-1986. LUGAR: Acapulco de Juárez, Gro.
PESO: 83 kg ALTURA: 1.68 cm
NACIONALIDAD: Mexicana.
ETNIA: Ninguna.
ESTADO CIVIL: Soltera.
DOMICILIO: Calle Tuxpan, CP. 39350, col; Progreso, Acapulco de Juárez, Gro.
Frente al Oxxo, casa color blanca, portón blanco, #86, al otro lado de la av. Baja California se encuentra la unidad habitacional fovissste.
TELÉFONO/CEL: 7444444444. OTRO: 7445555555.
OCUPACIÓN: Comerciante.
SEGURO MÉDICO: No cuenta con seguro médico.
RELIGIÓN: Ateo.
ESCOLARIDAD: Preparatoria.
2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
CARDIOVASCULARES: sin datos aparentemente
PULMONARES: sin datos aparentemente
RENALES: sin datos aparentemente
GASTROINTESTINALES: sin datos aparentemente.
HEMATOLÓGICO: preguntados y negados
ENDOCRINO: diabetes mellitus tipo II (mamá)
OSTEOARTICULAR: preguntados y negados
NEUROLÓGICO: sin datos aparentemente
MENTALES: sin datos aparentemente
DE LOS SENTIDOS: sin datos aparentemente
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
TABAQUISMO: 2-3 cigarros a la semana.
ALCOHOL: ocasional-social.
DEPORTE: solía salir a trotar a la edad de 14 años
HABITACIÓN: casa propia, de material cuenta con servicio de agua potable, luz, gas y aguas residuales, realiza el aseo cada 3 día, no cuenta con mascotas
ALIMENTACIÓN: no es alérgica a ningún alimento
INMUNIZACIÓN Y SUEROS: cuenta con su cartilla de vacunación actualizada
TRABAJO: labora 8 hrs al día, 5 veces a la semana, descansa los fines de semana, duerme 8 horas
PRÓTESIS: no cuenta con prótesis dental u ocular.
4. ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS
MENARCA: 13 años.
MENSTRUACIÓN: 5-7 días, ritmo 28-30 días, eumenorreica
FUM: 1 mes. VSA: 16 años FUP: 17/03/2018 FPP: (X)
G: 2 P: 0 C: 1 A: 1
COMPLICACIONES: x
LACTANCIA: x
MENOPAUSIA: x
CITOLOGÍA VAGINAL: normal FECHA DE ÚLTIMA CITOLOGÍA VAGINAL: 27/05/2021
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: DIU
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES CONGÉNITAS: sin antecedentes.
ENFERMEDADES HEREDITARIAS: diabetes mellitus tipo II con 2 años de evolución.
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: otitis media aguda a la edad de 4 años
QUIRÚRGICOS: intervención quirúrgica (cesárea) aproximadamente 3 años. 17-03-2018
TRAUMÁTICOS: negados
ALÉRGICOS: sin alergias medicamentosas hasta la fecha
TRANSFUSIONES: sin datos
INTOXICACIONES: negados
HOSPITALIZACIONES: hace tres años motivo: cesárea.
LABORATORIO Y GABINETE:
HTO:35,5 HB: 12.2, BHC: LEUCOCITOS: 13,000/mm GLUCOSA: 130 mg/dl
TP: 14 seg. TPT: 27 seg. HEMATÍES: 4,6 INR: 2
PLAQUETAS: 200, 000
EGO: leucocitos 15 x campo. Glucosa: positiva (+)
PRUEBA INMUNOLÓGICA DE EMBARAZO: NEGATIVO.
PRUEBA DE PCR: 8.5 mcg/ml
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN: presencia de apendicolito; gas en cuadrante inferior derecho; deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel; íleo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon.
ULTRASONIDO ABDOMINAL: imagen tubular, ciega, laminada al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico, apéndice no compresible y peristalsis disminuido, aumento en la presión intraluminal apendicular, diámetro mayor de 7 mm al corte transversal en imagen de diana, así como incremento de la vascularización intra- y periapendicular.
PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente femenina llega al servicio de urgencias por sus propios medios, por presentar dolor abdominal y anorexia con 12 horas de evolución.
Describe dolor localizado al principio a nivel epigástrico o periumbilical, tipo sordo que irradia posteriormente hacia el CID, en la cual se presenta dolor punzante, presenta náuseas, emesis no biliar o sanguinolenta, presentó dos evacuaciones diarreicas sin sangre y sin que el dolor se aliviará un poco.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SÍNTOMAS GENERALES:
La paciente presenta anorexia, fiebre y con diaforesis. Refiere dolor abdominal en región periumbilical y haber presentado náuseas, vómito y evacuaciones diarreicas.
SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Presenta anorexia, náuseas y emesis gástrica no biliar o sanguinolenta. No presenta disfagia y regurgitación. Abdomen blando, depresible y no distendido. Dolor a la palpación media y profunda más intensa en la fosa iliaca derecha y región periumbilical. Dos evacuaciones diarreicas sin sangre y peristaltismo disminuido.
SISTEMA ENDOCRINO:
Presenta un IMC 29.4 kg/m² obesidad tipo I y refiere tener diabetes mellitus 2 con dos años de evolución tratada con metformina de 500 mg.
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