Historia clínica de malaria

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO:

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

C.I:

OCUPACIÓN:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre y escalofríos.

H.E.A: Se trata de paciente masculino de 18 años de edad, de raza blanca, natural y procedente de la localidad, sin antecedentes patológicos personales, quien refiere inicio de enfermedad actual desde hace 2 días presentando fiebre de 39°C de predominio matutino y nocturno, intermitente, atenuada con acetaminofén de 500 mg, concomitantemente escalofríos intensos, sudoración profusa, cefalea intensa global, mialgias y astenia, motivo por el cual acude el día de hoy a este centro donde se evalúa y se trata.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: Niega asma, niega diabetes mellitus, niega hipertensión arterial.

ALERGIAS: Niega.

ALERGIA A MEDICAMENTOS: Niega.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: No refiere.

TRANSFUSIONES: No refiere.

TRAUMATISMOS: No refiere.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

• Madre: Viva, aparentemente sana.
• Padre: Vivo, aparentemente sano.
• Hermana: Vivo, aparentemente sana.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:

• Alcohol: No refiere.
• Tabaco: No refiere.
• Café: 1 taza al día.
• Drogas: No refiere.

GÉNERO DE VIDA:

Horas diarias de ocupación: 6 horas.

Horas diarias de recreación: 3 horas.

HISTORIA BIOPSIOSOCIAL

Paciente masculino refiere vivir en apartamento con buen estado constructivo de paredes de bloque y techo de placa, piso de cerámica, que cuenta con 3 habitaciones para 4 personas por lo que no existe hacinamiento, 2 baños, y todos los servicios básicos como electricidad, abasto de agua por acueductos, destino final de residuales líquidos por alcantarillado y de desechos sólidos por recogida local 2 veces por semana, hay presencia de una mascota, sin presencia de vectores.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

• GENERAL: Refiere presentar fiebre cuantificada termométricamente en 39°C, escalofríos intensos, sudoración profusa, mialgias, astenia.
• RESPIRATORIO: Niega disnea, tos, expectoración, cianosis, dolor.
• CARDIOVASCULAR: Niega taquicardia, vértigo, edema, tos, lipotimia, dolor, palpitaciones.
• DIGESTIVO: Refiere náuseas, niega vómitos, diarrea, ictericia, disfagia, acidez, melena, hematemesis, constipación.
• GENITOURINARIO: Niega disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria, anuria.

• HEMOLINFOPOYÉTICO: Niega adenopatías, fragilidad capilar, petequias, equimosis.
• NERVIOSO: Refiere cefalea, niega pérdida del gusto, olfato, visión, alteración del sueño.

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Paciente normolíneo que deambula con dificultad, presentando marcha antiálgica y facie dolorosa, el cual guarda en el lecho una actitud de decúbito activo indiferente.

• PIEL: Blanca, propia de la edad sexo y raza, normoelástica, hiperhídrica y normotérmica, no englosada y movible, sin presencia de lesiones o cicatrices y que conserva las normas de higiene.
• Mucosas: Normocoloreadas y húmedas.
• Faneras:

• Cabello: Corto, color castaño, con buena distribución, implantación y consistencia según su edad, sexo y raza.
• Uñas: Normoconfiguradas, color rosado, cortas, con buena higiene y llenado capilar (<3 seg), sin presencia de onicomicosis ni onicofagia.

• Tejido celular subcutáneo: No infiltrado.
• Panículo adiposo: Conservado.
• Talla: 1.60 m.
• Peso: 72 kg.
• IMC: 28.1 (sobrepeso).
• Temperatura: 37,5ºC.
• Frecuencia respiratoria: 19 rpm.
• Frecuencia cardíaca: 100 ppm.
• Tensión arterial: 110/70 mmHg.
• SOMA: Buen trofismo muscular acorde a la edad, sexo y raza, con fuerza conservada, los movimientos articulares responden a los ejes fisiológicos, articulaciones simétricas no dolorosas a los movimientos.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

• CABEZA: Acorde al biotipo, raza, edad y sexo, movimientos de flexión, extensión, rotación, aducción, abducción y lateralización conservados.

• CRÁNEO: Normoconfigurado, no tumoraciones ni cicatrices.
• CARA:

• Cejas: simétricas sin deformidades, con buena implantación y distribución, sin signo de caída de la cola.
• Ojos: Simétricos, de color café, fotoreactivos, pupilas isocoricas, no lesión en el iris, pestañas con buena implantación en párpados superiores e inferiores.
• Nariz: Simétrica, de tamaño y forma acorde al biotipo, edad y sexo, sin desviación del tabique nasal, sin salida de secreciones por ambas narinas.
• Senos paranasales: No dolorosos a la palpación.
• Orejas: De buena implantación, simétricas, pabellón auricular normoconfigurado, no doloroso a la palpación del trago, antitrago y región mastoidea, conducto auditivo externo sin lesiones ni obstrucciones.
• Boca: Simétrica, sin desviación de la comisura labial, paladar indemne, lengua húmeda y móvil.

• Cuello: Centrado, normoconfigurado, que realiza todos los movimientos de rotación, flexión, aducción, abducción y lateralización, resalto laringotraqueal visible, no doloroso a la palpación, latidos presentes y sincrónicos, sin ingurgitación yugular, sin adenopatías, tiroides no visible ni palpable.
• Tórax: Simétrico acorde al biotipo, normoconfigurado, normoexpansible, sin abombamientos ni depresiones, no doloroso a la palpación.
• Mamas: Simétricas, sin tumoraciones, pezones y areolas normales, sin alteraciones ni salida de secreciones.
• Abdomen: Abdomen plano que sigue los movimientos respiratorios, sin presencia de circulación colateral, ruidos hidroaéreos presentes, blando, doloroso a la palpación superficial y profunda en flanco derecho y fosa ilíaca derecha.
• Columna Vertebral: Sin deformidades ni tumefacciones o edema de partes blandas, no se evidencia escoliosis.
• Extremidades: Simétricas, bien proporcionadas y sin deformidades, móviles, sin edema.

EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS O APARATOS

SISTEMA OSTEMIOARTICULAR

Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, fuerza muscular conservada; masas musculares bien desarrolladas, sin flacidez. No deformidades ostemioarticulares visibles ni palpables.

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