Historia clínica traumatología
Enviado por CANGRE CANAVIRI EDSON IVAN • 15 de Abril de 2023 • Tarea • 687 Palabras (3 Páginas) • 137 Visitas
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HISTORIA CLINICA TRAUMATOLOGIA.
UNIV. CANGRE CANAVIRI EDSON IVAN
FILIACIÓN
NOMBRE. – GIOVANA USMAYO QUISPE
Edad: 25 años
Estado civil: soltera Procedencia: La paz
Residencia:Wilacota Calle 3 S/n
Ocupación: Estudiante Cama: 9
MOTIVO DE INTERNACION
Presencia de una masa de
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de años 3 a 4 años aproximadamente de evolución, caracterizado por presentar dolor de leve a moderada intensidad, localizado en región de quinto dedo mano izquierda, de inicio progresivo, no irradiado, asociado a limitación funcional y aumento de volumen en región de falange proximal de 5to dedo, acompañada de limitación funcional a la flexo extensión.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades anteriores: No refiere ninguno de importancia. Cirugías previas: No refiere.
Alergias: No refiere Transfusiones sanguíneas: No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda en calidad de préstamo. Con todos los servicios básicos.
Dieta: Variada con predisposición de carbohidratos.
Diuresis: Tres veces al día
Catarsis: una vez al día
Hábitos enolicos: De manera ocasional
Habitos Tabaquicos: No refiere.
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EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en regular estado general, con piel y mucosas deshidratadas pálidas. Cardiopulmonar clínicamente estable. Lucido, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. En decúbito dorsal activo.
SIGNOS VITALES
PA: 130/80 mmhg T: 36.6°c
FC: 80 Lpm
FR: 21 rpm
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA: Normocéfalo, no se evidencian lesiones dermatológicas, no se evidencian eminencias ni depresiones óseas. Cara simétrica. Ojos con pupilas isocóricas, foto reactivas. Orejas de implantación normal, con conductos auditivos externos permeables. Nariz central, sin desvió de tabique, con fosas nasales permeables. Boca húmeda, con cavidad oral hidratada, con piezas dentarias ausencia en arcada superior.
CUELLO: Simétrico, no se evidencian lesiones dermatológicas, no se evidencia ingurgitación yugular, no se palpan masas ni adenopatías satélites. Pulso carotideo presente.
TORAX: Simétrico, sin lesiones dérmicas, con movimientos respiratorios conservados. A la palpación vibraciones vocales conservados. Amplexión
amplexación conservada, a la auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos, sin soplos, ni sobre agregados.
ABDOMEN: globoso a expensas de TCSC no se evidencian lesiones dérmicas.
Con
ruidos hidroaéreos positivos, normoactivos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpaci6n superficial ni profunda.
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