Hoja de registro del cuidado de enfermería y proceso de enfermería

(FORMATO SOAP)

Nombre de la Persona: M.P. J__________________

Edad: __70 años_____

Diagnóstico Médico: _Accidente cerebrovascular_

Fecha de ingreso: _31/12/2022________________

Estado civil: _Unión libre_

Ocupación: _Carpintero__________________________

Religión: _Cristiano___

Escolaridad: _Secundaria______________________

S: Datos subjetivos relevantes

¿Qué dice el paciente?

O: Datos Objetivos relevantes

¿Qué Observo?

• Refiere cefalea con tres días de evolución
• Ligero mareo, visión semiborrosa
• Alérgico a los AINES
• Dependencia para realizar las AVD (Actividades de la vida diaria)
• Fatiga
• Siesta diurna
• Lapso de sueño de 6 horas nocturnas

• Ingresa por ictus con hemorragia intraparenquimatosa de la base cerebral
• Presenta afasia y abasia
• Padece hiperplasia benigna de próstata, incontinencia urinaria de urgencia, retención aguda de orina con episodios de RAO, con sonda vesical, estreñimiento, HTA
• Colocación de sonda nasogástrica a su ingreso al hospital
• Dependencia a la hora de comer, elevado riesgo de UPP
• Incapacidad para deglutir y masticar los alimentos
• Acceso vascular periférico en mano derecha con ligero enrojecimiento en sitio de inserción
• Signos vitales Temp. 35.6° (hipotermia leve), T/A 132/66 mmHg (normotensión arterial), FC: 64 lpm, Sat. O2 99%.
• Astenia, movilidad alterada, alto riesgo de caídas, alteración de la capacidad visual, dependencia para su aseo personal. Barthel: 0-5/100, escaso control del tronco.
• Toma bromazapam para conciliar el sueño, deterioro cognitivo, no orientado y con delirios. Déficit sensorial: hemianopsia homónima izquierda
• Comunicación verbal alterada, responde a órdenes verbales básicas, con dificultad para comprender, presenta lenguaje disártrico, pero coherente.

A: Análisis de los Datos  

¿Qué sugieren los datos? 

(Diagnóstico de Enfermería) 

P: Plan de Cuidados (Intervenciones NIC, Resultados NOC)

¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?

Dominio 4

Actividad/reposo

Clase 2

Actividad/ejercicio

Deterioro de la movilidad física 00085

R/C deterioro neuromuscular, disminución en la fortaleza

E/P dependencia del aseo personal y para realizar las AVD, alteraciones en la marcha (dificultad para caminar), movimientos descoordinados (movilidad alterada) y limitación de la amplitud de movimiento (disminución de las actividades diarias)

Resultado Esperado NOC

Intervenciones NIC

Dominio I

Salud funcional

Clase D

Autocuidado

Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

1. Come
2. Ambulación
3. Realización de traslados
4. Higiene
5. Se viste

Dominio 1

Salud Funcional

Clase C

Movilidad

Movilidad

1. Coordinación
2. Marcha
3. Movimiento muscular
4. Ambulación

Nivel 1

Fisiológico básico

Clase A

Control de actividad y ejercicio

Terapia de ejercicios: control muscular

• Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada patrón del movimiento
• Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia especifica de ejercicios
• Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal durante la actividad motora
• Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos lados del cuerpo
• Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente
• Ayudar al paciente a realizar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad
• Incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios

Nivel 1

Fisiológico básico

Clase C

Control de la inmovilidad

Cuidados del paciente encamado 0740

• Colocar al paciente sobre un colchón terapéutico adecuado
• Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada
• Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas
• Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
• Colocar en la cama una base de apoyo para que el paciente pueda descansar sus pies
• Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel
• Girar al paciente al menos cada dos horas, de acuerdo a un programa especifico
• Vigilar el estado de la piel constantemente
• Ayudar con las medidas de higiene del paciente
• Enseñar ejercicios de cama

A: Análisis de los Datos  

¿Qué sugieren los datos? 

(Diagnóstico de Enfermería) 

P: Plan de Cuidados (Intervenciones NIC, Resultados NOC)

¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?

Dominio 2

Nutrición

Clase 1

Ingestión

Déficit en el autocuidado: alimentación 00102

R/C Alteración en el funcionamiento cognitivo, fatiga

E/P Deterioro de la capacidad para autoalimentarse, deterioro de la capacidad para masticar los alimentos, deterioro de la capacidad para deglutir los alimentos

Resultado Esperado NOC

Intervenciones NIC

Dominio I

Salud funcional

Clase D Autocuidado

Autocuidados: comer 0303

1. Coloca la comida en la boca
2. Manipula la comida en la boca
3. Traga la comida
4. Traga líquidos

Nivel 1

Fisiológico básico

Clase D

Apoyo nutricional

Alimentación enteral por sonda 1056

• Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas
• Vigilar el estado de líquidos y electrolitos
• Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación
• Al finalizar la alimentación, esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive
• Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente
• Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación

A: Análisis de los Datos

¿Qué sugieren los datos?

(Diagnóstico de Enfermería)

P: Plan de Cuidados (Intervenciones NIC- Resultados NOC)

¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?

Dominio 3

Eliminación e intercambio

Clase 1

Función urinaria

Retención urinaria 00023

R/C Obstrucción del tracto urinario, hiperplasia benigna de próstata

E/P Ausencia de diuresis, distención vesical y micciones poco frecuentes (episodios de RAO).

Resultado esperadoNOC

Intervenciones NIC

Dominio II Salud fisiológica

Clase F

Eliminación

Eliminación urinaria

1. Patrón de eliminación
2. Retención urinaria
3. Incontinencia urinaria
4. Vacía la vejiga completamente

                                     Nivel 1

Fisiológico básico

Clase B

Control de evacuación

Cuidados de la retención urinaria 0620

• Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frio en el abdomen, formando la parte inferior del muslo o haciendo correr agua
• Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina)
• Enseñar modos de evitar el estreñimiento
• Monitorizar las entradas y salidas
• Monitorizar el grado de distención vesical mediante la palpación y percusión
• Vigilar las complicaciones del cateterismo (infección, obstrucción)

                                     Nivel 1

Fisiológico básico

Clase B

Control de evacuación

Cuidados de la incontinencia urinaria 0610

• Monitorizar la eliminación urinaria incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color
• Programar la administración de diuréticos
• Enseñar las maneras de evitar el estreñimiento o la impactación fecal

A: Análisis de los Datos

¿Qué sugieren los datos?

(Diagnóstico de Enfermería)

P: Plan de Cuidados (Intervenciones NIC- Resultados NOC)

¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?

Dominio 5

Percepción/intercambio

Clase 5

Comunicación

Deterioro de la comunicación verbal 00051

R/C Disfunción cognitiva (deterioro del SNC por ictus), vulnerabilidad

E/P Comunicación alterada, afasia, dificultad para comprender la comunicación (lenguaje disártrico), habla arrastrada

Comunicación verbal alterada, responde a órdenes verbales básicas, con dificultad para comprender, presenta lenguaje disártrico, pero coherente

Resultado esperadoNOC

Intervenciones NIC

Dominio II

Salud fisiológica

Clase J

Neurocognitiva

Comunicación

1. Utiliza el lenguaje hablado
2. Dirige el mensaje de forma apropiada
3. Intercambia mensajes con los demás

                               Nivel 3

Conductual

Clase Q

Potenciación de la comunicación

Mejorar la comunicación: déficit del habla 4976

Monitorizar la velocidad, la presión, el ritmo, la cuantía, el volumen y la dicción del habla

Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación

Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisión

Instruir al paciente para que hable despacio

Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple sí o no, sabiendo que los pacientes con afasia puedan proporcionar respuestas automáticas que son incorrectas

Colaborar con la familia y el logoterapeuta o logopeda para desarrollar un plan dirigido a lograr una comunicación eficaz

A: Análisis de los Datos

¿Qué sugieren los datos?

(Diagnóstico de Enfermería)

P: Plan de Cuidados (Intervenciones NIC- Resultados NOC)

¿Qué debo hacer y qué puedo hacer?

Dominio: 11

Seguridad/protección

Clase: 2

Lesión física

Riesgo de caídas 00155

R/C deterioro de la capacidad visual (últimos 6 meses), vista semiborrosa, deterioro de la movilidad (movilidad alterada), deterioro del equilibrio, dificultad para caminar, enfermedad cerebrovascular (Ictus), sexo masculino con edad >65 años

Resultado esperadoNOC

Intervenciones NIC

Dominio IV Conocimiento y conducta de salud

Clase HH

Seguridad

Conducta de prevención de caídas

1. Pide ayuda
2. Proporciona ayuda para la movilidad
3. Adapta de la altura de la cama
4. Utiliza

barandillas

Nivel 4

Seguridad

Clase V

Control de riesgos

Prevención de caídas 6490

• Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas
•         Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas
• Ayudar en la deambulación
• Utilizar barandillas laterales en longitud y altura adecuada para evitar caídas de la cama
• Colocar la cama mecánica en la posición más baja
• Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo
• Disponer de iluminación adecuada
• Disponer barandillas y pasamanos visibles
• Sugerir el uso de calzado seguro
• Informar al familiar que no debe dejar solo al paciente, en el caso de que se tenga que ausentar, informar al personal a cargo para vigilarlo.