Plan de cuidados de enfermería, dolor abdominal
Enviado por LUISARTUROUPC • 13 de Noviembre de 2024 • Práctica o problema • 2.075 Palabras (9 Páginas) • 22 Visitas
ALUMNO: LUIS ARTURO HERRERO DEL AGUILA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN:
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
I. Valoración
1.1 Datos de filiación
Paciente : O. C. S.
Sexo : masculino
Edad : 71 años
Fecha de ingreso al servicio : 04/02/23
Fecha de valoración : 21/02/23
Historia clínica : 4852651
Lugar de nacimiento : Distrito de Bellavista
Lugar de procedencia : Callao
Estado Civil : casado
Número de hijos : 04
Grado de instrucción : Primaria incompleta
Ocupación : Agricultor
Religión : católico
1.2 Motivo de consulta
El Paciente ingresa al servicio de emergencia traído por sus familiares presentando dolor abdominal de moderada intensidad, náuseas, vómitos, ictericia y malestar general
1.3 Enfermedad actual:
Paciente varón de 71 años post operado día 16 por cirugía incisional de colecistectomía más coledocotomía por colangitis aguda severa, anemia moderada, hipoalbuminuria y plaquetopenia, por descartar diagnóstico de nm de cabeza de páncreas. En regular estado general con ictericia en piel y escleras, con edema en miembros inferiores de 2 a tres cruces con via permeable en miembro superior izquierdo.
Relato de la enfermedad:
Tiempo de enfermedad: aproximadamente 10 meses
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
La hija del paciente refiere que desde hace 10 meses aproximadamente antes del ingreso presenta dolor abdominal de tipo cólico de moderada intensidad acompañado de náuseas y vómitos y con temperaturas de 39 a 40 grados Celsius presenta ictericia y coluria motivo por el cual acuden al hospital de juanju donde en la ecografía se concluye la presencia de cálculos en vesícula aproximadamente 6 meses antes del ingreso le realizan una resonancia magnética donde se evidencia cálculos en vía biliar el dolor persiste con remisión parcial con metamizol hioscina y analgésicos indicados en el centro de salud de Jujuy dos meses antes del ingreso paciente vuelve a presentar cuadros de dolor abdominal difuso de tipo cólico de intensidad moderada asociada a náuseas vómitos y hiporexia y malestar general, familiar refiere que ictericia Se incrementa.
1.4 Antecedentes
1.4.1 Antecedentes perinatales no refiere
1.4 2 Antecedentes Familiares de sus padres no refiere, vive con su esposa y sus 3 hijos aparentemente sanos
1.4.3 Antecedentes Personales con hipertensión arterial desde los 30 años con tratamiento, niega: alergias, asma, TBC, cirugías anteriores, hábitos tóxicos
1.4.4 Antecedentes Socio económico culturales, profesa la religión católica y trabaja de chofer
1.5 Examen Físico
Paciente lúcido, orientado en espacio tiempo, colaborador en decúbito dorsal ventilando espontáneamente sin oxígeno
1.5.1 Control de signos vitales
Presión arterial 160/90
Frecuencia cardiaca 120 por minuto
Frecuencia respiratoria 20 por minuto
Temperatura 38-8 c
Saturación de oxigeno 95%
1.5.2 Exploración céfalo caudal
Cabeza normo cefálico (no se palpa ganglios ni masas)
Ojos movimientos oculares normales esclerótica limpias pupilas isocoras reactivas
Orejas simétricas y con buena audición
Nariz mediana, alineada, simétrica, sin lesiones, vías aéreas permeables
39
Boca: grande sin lesiones mucosa hidratada
Cuello cilíndrico simétrico móvil libre de lesiones
Tórax:
Mamas:
Abdomen: distendido con incisión quirúrgica kocher de 12 cm, limpia y seca sin apósitos, con bolsa de colostomía sin drenaje penrose para colección del líquido ascítico en punto de inserción en flanco derecho hoy y con drenje kert de tracto biliar con secreción biliar en bolsa de colostomía adatada para colección ubicada en mezogastrio
Columna vertebral normal refiere tener “dolor por estar en la cama”
Extremidades superiores e inferiores simétricos en el miembro superior derecho vía periférica permeable pasando dextrosa al 5%, fuerza muscular disminuida
Neurológicos despierto lúcido colaborador Glasgow 15
Diagnóstico médico al ingreso d/c colecistitis crónica calculosa
PATRONES FUNCIONALES MAYORI GORDON
PATRÓN DE SALUD | DATOS: SUBJETIVOS | DATOS: OBJETIVOS | (funcional/ disfuncional) | CONCEPTOS PARA ESTUDIAR |
Patrón 1: Percepción - Manejo de salud | Refiere “ Quiero sanarme, estoy tomando las medicinas que me están dando aquí” | Hospitalizada desde el 04/02/2023 Diagnostico: Neutropenia febril, pancitopenia. D/C. Síndrome mieloproliferativo. Artritis reactiva en tobillo derecho. médula ósea infiltrada por neoplasia linfoide. Tratamiento: Vancomicina, meropenen, omeprazol, metamizol, deminidrato, enoxaparina filgastrin. Vacunas: Covid 3 dosis | DISFUNCIONAL No lleva un control de su salud adecuado Por escasos recursos económicos. | Neutropenia febril, pancitopenia. D/C. Síndrome mieloproliferativo Artritis reactiva en tobillo derecho. médula ósea infiltrada por neoplasia linfoide. Vancomicina, meropenen, omeprazol, metamizol, deminidrato, enoxaparina filgastrin. |
Patrón 2: Nutricional- Metabólico | “estoy comiendo lo que me dan en el hospital, pero solo la mitad de lo que me traen” | Deshidratación moderada piel, mucosas húmedas, ligeramente pálidas y sudoración profusa. Peso: 45 kg Talla: 1. 53 IMC = 19.23 Ingesta de líquidos: 1 ½ litros Temperatura: 38.8 oC Glucosa: 126 Potasio: 3.1 me/l Sodio: 138 me/l | DISFUNCIONAL | |
Patrón 3: Eliminación | “no hago deposiciones desde hace cuatro días, quiero ir al baño pero no me ayudan me dicen que haga en el pañal aquí en la cama pero no puedo” | Presenta 2 deposiciones sueltas y grumosas durante el día. Se aísla: enterobius vermicularis. | Enterobius Vermicularis. | |
Patrón 4: Actividad -ejercicio | “no me ayudan a bajarme de la cama me dicen que me quede la cama” | Por indicación médica reposo absoluto en cama. ESCALA DE NORTON = 16 . Presión arterial: 100/50 mmhg Frec. card. : 110 X¨ Saturación O2: 98% Frec. Resp: 28 por minuto ingresa con Hemoglobina: 2.8gr/dl VN mujeres (11-13) leucocitos: 1,220 x mm3 plaquetas: 39,000 VN (150,000-450,000) recibe 6 unidades de paquete globular y 6 unidades de plaquetas. Hemoglobina actual 6.1 Tiene dificultad para caminar por dolor en rodilla izquierda y tobillo derecho. ESCALA DE DOWNTON = 2 Catéter endovenoso miembro superior derecho del 11/02/2023. ESCALA DE MADDOX = 0 | ||
Patrón 5: Sueño- Descanso | “duermo bien en la noche solo me despierto cuando me van a dar las pastillas o cuando me toman la presión” | La paciente duerme en promedio 6 horas a intervalos durante la noche. | ||
Patrón 6: Cognitivo- Perceptivo | “me duele la barriga cuando me la tocan o cuando me muevo.” | ESCALA DE GLASGOW = 13 Dolor al movimiento o a la palpación. ESCALA DE EVA = 5/10. | ||
Patrón 7: Autopercepción Autoconcepto | “me siento bien conmigo mismo hola” | |||
Patrón 8: Rol- Relaciones | “Vivo con mis hijos.” | Cuenta con apoyo del seguro SIS Recibe pocas visitas de sus familiares. | ||
Patrón 9: Sexualidad - Reproducción | no refiere | Fecha de última regla última semana del mes de diciembre del año 2022 un aborto en mayo del 2022 | ||
Patrón 10: Adaptación tolerancia al estrés | “estoy tranquilo hoy aquí en el hospital” | se le observa aburrida sin ánimo | ||
Patrón 11: Valores - Creencias | “claro que creo en Dios y quiero hola que venga el padre a verme”. | Es bautizada católica, no conoce su religión |
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