Restricción del Crecimiento Fetal (RCF), su diagnóstico, epidemiología, complicaciones a corto, mediano y largo plazo

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jueves, 28 de septiembre de 2023  7:56 a. m.

• Guías

• La restricción del crecimiento intrauterino pasa a llamarse --> pasa a llamarse restricción del crecimiento fetal

• Tiene repercusiones en vía adulta, NO se soluciona en su totalidad con el parto

• Limitada prevención y tratamiento --> asa buena prevención de RCIU temprana no tardía
• Peso <P10 varía
• Difieren los criterios dx publicados

• Epidemiología

• Incidencia del 10% --> de cada 10 embarazaos 1 tine RCF (restricción del crecimiento fetal)
• En Colombia del 10% aprox

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• Es la segunda causa de Prematurez por indicación médica, la primera es la preeclampsia
• Segunda causa de morbimortalidad perinatal --> aumenta entre 2-7 veces el riesgo de un resultado infantil adverso y la tasa de infecciones (la primera es prematurez)
• 30% de lo óbitos son por restricción
• Es mejor que nazca prematuro pero con peso adecuado

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• Complicaciones del RCF

• Corto plazo

• Prematurez
• Muerte neonatal
• Septicemia - policitemia
• Asfixia
• Hemorragia intracerebral
• UCIN
• Hipotermia e hipoglicemia
• Muerte intrauterina
• Muerte perinatal --> entre semana 22 hasta los 7 dias de nacido
• SDR - VMI
• APGAR <5

• Mediano plazo

• Parálisis cerebral
• Convulsiones
• Retraso del crecimiento psicomotor --> no se sienta a tiempo o no camina a tiempo

• Largo plazo

• Alteraciones metabólicas que repercuten en el adulto con

• ACV
• HTA
• Enfermedad coronaria
• DM2
• SM
• Trastornos del aprendizaje --> especialmente resolución de problemas

• Baker --> mayor mortalidad perinatal con menor peso al nacer, 60 años después aumenta complicaciones CV
• Importancia de alimentación en primeros 1000 días de vida

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• Solo se diagnostican el 25% de RCF y se dificulta por muchos factores
• Valoración del crecimiento fetal

• Se determina por

• La placenta
• Alimentación
• Enfermedades crónicas de la madre
• Drogas: cocaína
• Altura sobre el nivel del mar
• Genética
• Infecciones
• Enfermedades cardiovasculares maternas

• Sobre la restricción se habla específicamente de la placenta

• Insuficiencia placentaria --> la placenta el 30-40% de las veces es que la que no funciona bien con RCF

• Causas

• Placentarias: Insuficiencia placentaria --> es a lo que se le llama restricción del crecimiento fetal
• No placentarias --> pueden ser

• Maternas

• Enfermedades autoinmunes --> SAF (principal) y LES
• HTA crónica
• DM 1 o 2 --> dependiendo del tiempo que lleve diabética
• Tabaco
• Drogas como cocaína o heroína
• Bajo oes pre y gestacional --> no gana el peso adecuado o que entre al embarazo con un peso bajo
• Desnutrición
• Privación socioeconómica
• Medicamentos --> betabloqueadores

• Fetales

• Aneuploidías--> trisomía 18,21 y 13 y triploidías son las que más los causan
• Síndrome genéticos

• Displasia esqueléticas
• Malformaciones congénitas

• Infecciones congénitas

• CMV
• Toxoplasmosis

• Embarazos gemelares monocoriales biamnióticos --> puede desarrollare RCF selectivo

• Fisiopatología

• Normalmente en el embarazo hay una invasión trofoblástica --> las paredes vasculares se vuelven trofoblásticas y se convierten vasos de alta resistencia a unos de baja resistencia y alta capacitancia

• Arteria espiral pasa a ser vena like --> no se contrae
• Si esto NO ocurre se da una RCF --> falla en invasión trofoblásticas de las arterias espirales
• El FS uterino --> embarazadas 650 cc/min y no embarazadas de 125-150 cc/min

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• Cuando falla este proceso se produce una disminución del FS fetal --> activa su sistema adrenérgico para redistribuir el FS a cerebro, miocardio y glándulas suprarrenales[pic 8]

• El poco O2 llega a órganos vitales
• Poca sangre a riñones, no orina y hay oligoamnios -->disminuye # de nefronas y TFG-> aumenta RR de Hipertensión renal crónica
• Menos sangre al TGI, hacen más enterocolitis necrosante
• Aumenta la gluconeogénesis y glucogenólisis --> genera disminución del volumen hepático
• Disminuye aporte sanguíneo al sitema músculo esquelético y menos nutrientes --> genera hipomotilidad

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• Definiciones:

• Restricción del crecimiento fetal --> incapacidad fetal de alcanzar el potencial genético determinado de crecimiento uterino

• Pequeño para la edad gestacional --> feto con peso fetal estimado <P10 para EG
• Bajo peso al nacer <=2500 g

• Conceptual --> condición patológica en la cual el feto disminuye el ritmo del crecimiento fetal lo que genra que no alcance su potencial de crecimiento y está en peligro de sufrir consecuencias perinatales y neonatales

• Susceptible de ser detectada mediante anormalidades en el perfil hemodinámico fetal, doppler feto-placentario o pruebas de bienestar fetal

• Operacional --> parámetros biométricos fetales con los estándares, obtenidos de feto considerados sanos, provenientes de embarazo sin patología concomitante que pudiese afectar significativamente la velocidad de crecimiento

• Estimación de la edad gestacional

• Nos guiamos por la ecografía que se toma en el primer trimestre 11-14

• Longitud cráneo - caudal debe ser entre 35 a 84 mm

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• Datación correcta de la edad gestacional

• Lo ideal sería calcularlo por ecografía
• Todo embarazo que no tenga ecografía antes de la semana 22 se considera una edad subóptima
• Se debe anotar en la HC al igual que la FUR
• Nos guiamos con la eco de primer trimestre de las 10 a 14 semanas
• Si uso la FUR me equivoco de la EG por 5 días
• La medición de longitud cráneo caudal tomada en primer trimestre es casi exacta, se equivoca por 1 día

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• Evaluación del crecimiento fetal --> calcular el peso fetal estimado

• Ecografías y medidas con el fin de calcular la fórmula HALUK --> más se parece al peso postnatal

• Cabeza
• Fémur
• Abdomen

• Tiene una variación del 10% en teoría pero en vida real hasta del 20%

• En un 5% >20%de casos

• También sirve para bebés macrosómicos
• La circunferencia abdominal es lo que primero afecta el RCIU -> circunferencia abdominal con <P5 nos da Se del 98% en RCF

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• Ecografía para detectar RCF

• Los pequeños son <P10

• De estos el 80% son normales
• TODA RCIU es pequeño para la edad gestacional
• No todo pequeño para la edad gestacional tiene RCF

• Con P3 --> el 98% va a tener RCF --> es la fija
• Abdomen por debajo del P5 identifica el 98% de los niños con RCF
• Un bebé con RCF tiene riesgo de hipoxia y acidosis

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• El percentil 3

• A menor percentil el OR de mortalidad perinatal aumenta
• Se saca el bebé maximo a la semana 37 --> si sale desúés aumenta la mortalidad intrauterina
• En <P3 la morbimortalidad aumenta 5.5 veces en relación al P10 y 10.61 i es <P1
• Si nace >p10 la muerte intrauterina es de 5.1 n 100000, entre P5-10 del 26.3 y <P3 de 58
• Recordar que los embarazos múltiples NO puden tener la misma velocidad de crecimiento que uno sencillo --> va bajando conforme aumenta el # de bebés

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• La curvas de crecimiento fetal personalizadas para definir RCF mejoran la predicción de resultados adversos y mortalidad perinatal

• Se calcula el potencial de crecimiento de los hijos --> sexo fetal, estatura materna, edad materna y paridad
• Reduce los falsos positivos de RCF e intervenciones innecesarias

• Puntos clave

• Datar correctamente el embarazo EG por LCC
• Valorar el crecimiento fetal con PFR Hadlock
• Ajustar el PFE por sexo fetal y curvas locales

• PFE <= 10 se debe ver si es PEG o RCF --> por medio de doppler place
• Si es PFE menor de P3 ya es RCF

• Doppler feto placentario

• Permite ver flujos de circulación materna y fetal
• RCF si el doppler muestra alteración en arterias umbilicales, arterias uterinas o ACM
• Si estan en estos percentiles aumenta el riesgo de acidez y restricción

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• Definición operativa de RCF s con P<=3 para la EG independientemente para los hallazgos hemodinámicos o P3-10 con alteración vascular doppler

• Disminución de 2 cuartiles en 4 semanas de diferencia de que el feto se encuentre o no en <P10--> sospecha alteración de la placenta
• Circunferencia abdominal <P3 para EG, independientemente de presencia de otros parámetros biométricos

• PEG normal --> feto con PEG entre P3-P10 que muestra valoración anatómica de ultrasonido, perfil hemodinámico feto placentario u otras pruebas de bienestar fetal normales y al realizar una valoración secuencial persiste en un percentil similar
• PEG anormal

• Si PFE <P10 con

• Malformación anatómica
• Cromosomopatía
• Infección
• Sd genético
• Embarazo gemelar
• Trombofilia

• Realizar los examenes pertinentes para descartar todas las patologías --> si normales es PEG normal y si anormal es RCU

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• Tamizaje y prevención de RCIU

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• ASA --> cuando se inicia antes de la semana 16 se observa disminución significativa del RCF (del 71%) sobre todo con dosis de 150 mg

• Se ordena después de la ecografía 11-14 y se da hasta semana 36 (por el risgo de sangrado)

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• NO en población general porque aumenta el riesgo de RAPEA
• Se da en pacientes con alto riesgo

• DM
• HTA
• Antecedente de RCF
• SAF
• Autoinmune

• Se debe dar en la noche --> el sistema d anticoagulación en la noche esta más activo para prevenir trombosis

• Se debe clasificar

• RCF

• Mayor riesgo perinatal
• Alteración hemodinámica en doppler
• Adaptación a malnutrición o hipoxia
• Enfermedad placentaria histológica y bioquímica
• Mayor riesgo preeclampsia
• Parto: maduración pulmonar - deterioro

• PEG

• Riesgo perinatal similar en AEG
• No alteración hemodinámica, no adaptación CV ni cambios bioquímicos ni histológicos placentarios
• Riesgo similar a la población general
• Sin beneficio antes del término

• Clasificación temporal

• Preeclampsia temprana si es antes de la semana 34
• Restricción temprana si antes de semana 32

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• Diferencias entre temprana vs tardía

• El problema es el manejo en la temprana --> como hacer que nutra mejor y al mortalidad es mayor --> más grave
• En la RCF tardía su principal problema es la detección
• HASTA el 60% de RCF tempranas e asocian a preeclampsia

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• Vigilancia

• Doppler feto-placentaria es el método idóneo de evaluación del bebé

• Secuencia de deterioro hemodinámico bien establecido
• Me diferencia PEG de RCF
• Alteraciones fetales que cambien la circulación

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• La enfermedad puede estar confinada a la placenta o afección sistémica en el bebé secundaria a

• Hipoxemia: afecta nivel de O2 en sangre arterial
• Hipoxia --> afectación de O2 tejidos periféricos
• Asfixia --> se afectan órganos

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• Consideraciones en el doppler

• Arteria uterina --> cambios establecidos, flujo se ve en sístole y diástole de feto a la placenta (arterias llevan sangre a la placenta)

• Si hay ausencia de flujo en diástole o invertido es anormal
• Evalúa el componente materno del flujo sanguíneo placentario
• Marcador de remodelación de las arterias espirales
• Alterada el IP promedio >P95

• ACM --> lleva el 80% de la sangre al cerebro

• IP se empieza a disminuir <P5
• Se vasodilata por redistribución del FS fetal

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• Igual relación cerebro/umbilical --> IP disminuye porque se dilata y es anormal

• Ductus venoso --> conecta la vena umbilical con la VCI

• Lleva sangre oxigenada
• Refleja como funciona el corazón del bebé
• El miocardio fetal pude cursar con contracciones ventriculares, gasta ATP en la diástole
• Si se altera la probabilidad de muerte es de 11.1--> con IP >95

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• Arterias uterinas

• Alteradas si se aumenta la PA con IP >95
• Mira la cara materna de la placenta - componente materno
• Evalúa el componente trofoblástico de volver estas arterias placentarias venas like

• El parto oportuno se evalúa con los puntos basados en el doppler --> busca evitar la asfixia perinatal

• 1.Enfermedad confinada a la placente con =>1

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