Valoración clínica en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)

Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Enfermería

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Unidad de Aprendizaje:

Cuidado al niño y al adolescente

“Valoración clínica en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)”

Monterrey, Nuevo León a 25 de mayo de 2023.

Datos de identificación del paciente:

Paciente masculino con iniciales JASG con 10 días de vida extrauterina y madre de 20 años

Motivo de consulta:

Recién nacido pretérmino de 36.6 semanas de gestación ingresa por síndrome de dificultad respiratoria y por bajo peso de 2.200 kg

Principio evolución y estado actual PEEA

Hoy ingresa a la unidad de cuidados intensivos neonatales por presentar dificultad respiratoria presentaba frecuencia respiratoria de 45 respiraciones por minuto y una frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto se encuentra comiendo con infusión de 1 hora por sonda orogástrica con poco reflejo de succión, Ya que presentaba bajo peso de 2.200 kg, el 04/05/2023 estuvo en incubadora con apoyo ventilatorio cipac y sonda 8 french con técnica de chimenea el 18/05/2023 se pasaba sin meta con temperatura de 36°

Medicamentos y vacunas:

• Tratamiento farmacología

• Budesónida 0.25 MG sobre ML suspensión de 2 ml vía nebulización cada 12 horas
• Ipratropio / salbutamol 0.5 sobre 2.5 MG vía nebulización cada 8 horas

Esquema de vacunación

• Paciente no presenta esquema de vacunación ya que se ha encontrado hospitalizada desde recién nacido y los pediatras le recomiendan a la madre aplicarlas después de que salga del hospital

• Historia natural de síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos

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Interrogatorio por patrones funcionales

Patrón percepción de la salud

Se desconoce antecedentes familiares y hábitos tóxicos en la familia la edad gestacional del neonato es de 36 puntos 6 semanas de gestación se desconoce control prenatal y número de consultas tipo de parto fue distópico ya que el producto fue por medio de cesárea en el aspecto general es normal y problemas en el nacimiento presentados fue síndrome de dificultad respiratoria y peso bajo de recién nacido pesando 2.200 kg

Patrón nutricional-metabólico:

el peso del neonato es de 2.200 kg su talla es de 43 cm el perímetro cefálico es hoy de 32 cm y el perímetro abdominal fue de 28 cm su alimentación es lactancia materna en jeringa de 33 ml cada 3 horas con infusión orogástrica

Patrón de eliminación

Cada 2 horas se le hace cambio de pañal con un peso de .60 kg, las evauaciones son verdes pastosas

Patrón actividad ejercicio

al realizar los ejercicios de reflejo de moro el bebé no presenta inquietud o siente movimiento de caída tiene buena aprehensión en la mano al momento de acercarle su propia mano para la succión no tiene un buen agarre ni tampoco tiene reflejos de busque cuando siente hambre se ve irritado y presenta llanto

Exploración física

Habitus Exterior, signos vitales y somatometría:

Signos vitales y somatometría:

Temperatura axilar: 36°C

Frecuencia respiratoria: 45 Rpm

Peso: 2.200 kg

Estatura: 43 cm

Frecuencia cardiaca: 100 lpm

Spo2: 95%

Cabeza: Fontanelas normotensas con cuero cabelludo con buena implantación ojos separados y cerrados con pocas pestañas se observa esclerótica blanca sin ningún problema nariz pequeña con acumulación de secreciones verdes (moco) en la boca no se observa tubérculo de succión en el labio superior y al palpar el paladar es blando

Tronco: Tórax simétrico con frecuencia respiratoria de 45 respiraciones por minuto y frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto el domingo globuloso al palpar con cordón umbilical ombligo normal sin presencia de hernia genitales con escroto pendular con arrugas y pigmentación más oscura que el resto de la piel y prepucio adherido al glande

Extremidades: en el brazo izquierdo presenta un catéter pic de 30 frente y en el pie izquierdo tiene puesto el pulso oxímetro  

Valoraciones y reflejos del recién nacido:  se valoró la dificultad respiratoria por medio de la escala silverman Anderson el cual nos dio un puntaje de 6 indicando dificultad respiratoria moderada, al realizarle la valoración clínica de la edad gestacional por el método capurro nos dio un puntaje de 3 de 36 semanas de gestación, de acuerdo a la teoría del desarrollo psicosexual según Freud el neonato se encuentra en la etapa oral , por último al momento de nacer se le realiza la valoración apgar el cual dio una puntuación de 3 punt

Modelo de Análisis

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