INFORMACIÓN PERSONAL. HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

Fecha:  16/04/2016

INFORMACIÓN PERSONAL.

Nombre: Yira Maria Saenz Contreras    

Fecha de Nacimiento: 13- Diciembre - 1987      

Número de Identificación: 1067899759

Edad: 28 años          

Sexo: Femenino                    

Ocupación: Ama de casa                  

Estado civil: Soltera              

Nacionalidad: Colombia

Natural: Monteria                 Procedente: Montería      Residente: Montería              Raza: Mestizo        

Religión: Católico                    

Motivo de la consulta:

“Dolor bajito”

Enfermedad actual: 

Paciente femenina de 28 años de edad que acude al servicio de urgencia por presentar cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución caracterizado por dolor en hipogastrio tipo cólico, irradiado a región lumbar acompañado de vomito con contenido alimenticio y mareos, además refiere perdida de liquido por genitales externos, por lo cual consulta.

ANTECEDENTES PERSONALES

1. Hábitos Tóxicos:

Alcohol: niega

Tabaco: niega

Drogas: niega

1. Patológicos:

HTA niega

Alérgica: Dipirona

Traumatismos: fractura de miembro inferior derecho.

Quirúrgicos: Niega.

FICHA GINECOBSTETRICA

Menarquia: 13 años.

Telarca: 14 años

Pubarca: 14 años

FUM: 07/ julio/2015.                

G: 4 P:0  A:0 C:3 M:1                FPP: 14 DE ABRIL DE 2016 por FUM

Altura uterina: 31 cm

Fecha de ultima cesárea: 11 de enero de 2011

Uso de Anticonceptivos: NO

• Semanas de embarazo por FUM: no confiable  40.3
• Semanas de embarazo por ECO de I trimestres embarazo de 8 semanas extrapolada da embarazo de 37.2 semanas.
• Semanas de embarazo por ECO de II trimestre embarazo de 17.2 semanas extrapolada da embarazo de 37.5 semanas.
• Semanas de embarazo por ECO de III trimestre embarazo 35.2 extrapolada da embarazo de  37.2 semanas.

Cesáreas anteriores por presentar preeclampsia severa.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Papa: Asma tratada

REVISION POR SISTEMAS

Piel y anexos: no refiere petequias, ni prurito, no refiere caída del cabello, no refiere cambio de textura y humedad de la piel.

Linfáticos: no refiere adenomegalias ni obstrucción linfática.

Cabeza: no refiere cefaleas, no refiere traumatismo.

Ojos: no refiere dolor, no refiere lagrimeo, no refiere prurito, no refiere ningún problema visual, no usa lentes.

Oídos: no refiere secreciones, no refiere dolor, no refiere acufenos

Nariz: no refiere oclusión nasal, ni secreciones.

Boca, laringe y faringe: no refiere odinofagia, no refiere problemas en las encías ni dentales, no refiere glositis ni cambios de la voz

Cuello: no refiere dolor, ni tumor

Aparato respiratorio y cardiovascular: no refiere dolor precordial, no refiere ortopnea, no refiere disnea paroxística nocturna, no refiere palpitaciones ni edema, no refiere ninguna cirugía

Aparato digestivo: refiere vómitos de contenido alimenticio, refiere anorexia, no refiere melenas, no refiere disfagia, ni pirosis.

Aparato urinario: no refiere dolor lumbar no cistitis, no refiere ni coluria ni anuria, no refiere hematuria.

Sistema musculo esquelético: no refiere mialgias, ni artralgia, ni lumbalgias ni osteoporosis.

...