Formato investigación de accidentes HOTEL MANQUEHUE S.A.
Enviado por Alexis Quintanilla • 26 de Julio de 2021 • Informe • 622 Palabras (3 Páginas) • 502 Visitas
[pic 1] | Prevención de Riesgos | Fecha: 09/05/2018 Página de |
HOTEL MANQUEHUE S.A. | ||
REGISTRO | INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE |
1. ¿QUIEN ES EL ACCIDENTADO? | |||
Nombre: | |||
Edad: | |||
Sección: | |||
Antigüedad en la empresa: | |||
Jefe directo habitual: | |||
Jefe directo durante el accidente: | |||
2. ¿DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE? | 3. ¿CUANDO OCURRIO EL ACCIDENTE? | ||
Sección o Área: | Fecha: | ||
Actividad específica: | Hora: | ||
Puesto de trabajo Habitual: | Trabajo que realizaba: | ||
4. ¿COMO OCURRIO EL ACCIDENTE? | |||
Tipo de Accidente: | |||
Agente del Accidente: | |||
Tipo de lesión sufrida: | |||
Parte lesionada: | |||
Circunstancias que produjeron el incidente: |
5. DECLARACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO |
[pic 2][pic 3][pic 4]
Accidentado Supervisor Testigo
Nombre Completo: | |
RUT: |
Relate detalladamente lo sucedido:
(Indique todo lo que usted realizo o vio desde antes del accidente o incidente hasta después de ocurrido).
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Firma
TIPO DE ACCIDENTE
(Se refiere a la forma como ocurrió el accidente)
1 | Caída del mismo nivel. | 9 | Proyección de líquidos. |
2 | Caída de distinto nivel. | 10 | Exposición al arco eléctrico. |
3 | Golpeado por/con/contra objeto material o estructuras. | 11 | Sobre esfuerzo por peso excesivo o movimiento brusco. |
4 | Atrapamiento en máquinas, materiales o instalaciones. | 12 | Atropellamiento o choque. |
5 | Contacto con objetos cortantes. | 13 | Picadura o mordedura de insectos u otros. |
6 | Contacto con objetos punzantes. | 14 | Ingestión de sustancias tóxicas. |
7 | Contacto con fuego u objetos calientes. | 15 | Otros tipos (¿Cuál?). |
8 | Proyección de partículas. |
AGENTE DEL ACCIDENTE
(Elemento físico o material que participó en la ocurrencia del accidente)
1 | Maquinarias y equipos. | 8 | Superficies de trabajo en altura. |
2 | Herramientas con o sin motor. | 9 | Superficies de trabajo en el mismo nivel. |
3 | Materiales que se trasladan. | 10 | Vehículos para transporte de materiales. |
4 | Materiales que se proyectan. | 11 | Vehículos para transporte de personas. |
5 | Materiales inflamables, químicos o explosivos. | 12 | Zonas de tránsito. |
6 | Otros materiales u objetos. | 13 | Agente biológico. |
7 | Humos, gases o vapores en el aire. | 14 | Otros (¿Cuál?). |
TIPO DE LESION SUFRIDA
1 | Alergia. | 9 | Inflamación. |
2 | Amputación. | 10 | Intoxicación. |
3 | Contusión. | 11 | Lesiones múltiples. |
4 | Cuerpo extraño. | 12 | Lumbago. |
5 | Dermatitis. | 13 | Quemaduras. |
6 | Esguince. | 14 | Tendinitis. |
7 | Fractura. | 15 | Otros (¿Cuál?). |
8 | Herida. |
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