LOS TRASTORNOS COMÓRBIDOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS Y SUS COMPLICACIONES

LOS TRASTORNOS COMÓRBIDOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS Y SUS COMPLICACIONES

Neurobiología de la adicción

La dependencia de sustancias es una enfermedad del sistema nervioso central, debido a la disfunción neurobiológica de estructuras cerebrales mesoencefálicas, límbicas, corticales y de circuitos cerebrales implicados en la motivación y la conducta.

El denominado circuito de recompensa cerebral se compone de estructuras relacionadas con el sistema dopaminérgico mesolímbico, en conexión directa con otros sistemas de neurotrasmisión, como son el sistema opioide endógeno, serotoninérgico y gabaérgico. Este circuito se activa en respuesta a estímulos primarios, como la comida y el sexo, que tienen una importancia primordial para la supervivencia de la especie (Volkof, 2005)(2).

La administración de sustancias psicoactivas produce también la activación de este circuito; de forma que, el alcohol, opioides y cannabinoides producen una inhibición de las interneuronas GABA del área tegmental ventral(3) liberando de este modo las neuronas DA que liberan DA en el núcleo accumbens, siendo este efecto neuroquímico el sustrato neurobiológico del efecto reforzador positivo de dichas drogas. Los psicoestimulantes bloquean la recaptación de monoaminas (DA, NA y 5.HT) y las anfetaminas producen, además, liberación de sus depósitos en este mismo circuito.

Comorbilidad

Problemas de agresividad/impulsividad durante la infancia o inicios de la adolescencia contribuyen causalmente al desarrollo de adicciones en la adolescencia.

La comorbilidad entre patología psiquiátrica y consumo de drogas es muy elevada; la prevalencia, según diversos estudios, oscila entre el 61% y 88%. Una proporción importante de pacientes visitados en centros de salud mental infanto-juvenil presentan consumo de riesgo.

La presencia de psicopatología psiquiátrica de base es un factor de riesgo y posible factor causal para la aparición de un trastorno por uso de sustancias (TUS). Existen un amplio número de estudios de seguimiento que nos permiten afirmar que los problemas de agresividad/impulsividad durante la infancia o inicios de la adolescencia contribuyen causalmente al consumo temprano de sustancias y al desarrollo de adicciones en la adolescencia.

La comorbilidad de patología psiquiátrica y TUS empeora el pronóstico, la respuesta al tratamiento, aumenta las tasas de recaída de ambos trastornos y empeora la adherencia al tratamiento.

Las patologías que más se han asociado al consumo de tóxicos en adolescentes son los trastornos externalizantes: trastorno de conducta, trastorno negativista-desafiante, trastorno por déficit de atención e hiperactividad; frente a los trastornos llamados internalizantes, como los trastornos de ansiedad y afectivos. Pero ambos tipos de trastornos: externalizantes e internalizantes aparecen con una prevalencia de 2-3 veces mayor que en la población no consumidora. La presencia de trastornos mentales externalizantes y desarrollo posterior de adicciones es un hecho difícilmente discutible. Sin embargo, la asociación entre trastornos depresivos o de ansiedad en las primeras fases de la vida y la aparición posterior de adicciones es un hecho más controvertido y sólo existen estudios que lo justifican en la depresión y la dependencia de nicotina.

La relación existente en la psicopatología y el trastorno por consumo de sustancias es múltiple. La presencia de psicopatología puede preceder el inicio de un problema de tóxicos, puede ser la consecuencia de un TUS preexistente, puede moderar la severidad de un TUS o de la patología psiquiátrica o puede originarse de un factor común de vulnerabilidad.

Características clínicas de los trastornos comórbidos

Trastorno de conducta

Está presente en el 50-75% de los pacientes con TUS. El 30-50% evolucionarán a trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta. Normalmente precede al inicio del TUS. La mayoría presenta otro trastorno asociado, como TDAH o trastornos afectivos o de ansiedad.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Está presente en el 30-60% de los adolescentes con TUS.

Trastorno bipolar

En el 30-40% de adolescentes con TUS. Existen dificultades en el diagnóstico por presentaciones atípicas con impulsividad, irritabilidad, hipercinesia y alteraciones de conducta. Es importante tener en cuenta los antecedentes familiares para hacer un diagnóstico.

Trastorno depresivo

Entre el 15-30% de los adolescentes con TUS. La presencia comórbida aumenta el riesgo de tentativas de suicidio y suicidios consumados. Antecede al TUS (50% refieren primero síntomas depresivos) y remite menos sólo con la abstinencia que en adultos.

Trastorno por ansiedad

Aparece en un 7-40% de adolescentes con TUS. El orden de aparición depende del trastorno. La fobia social suele preceder al inicio del consumo de tóxicos; mientras que, el trastorno de pánico o el trastorno de ansiedad generalizada suelen aparecer posteriormente al inicio del TUS. A menudo existe la presencia de un TEPT (trastorno por estrés postraumático) previo al inicio del TUS.

La evaluación del estado mental del paciente en la primera y segunda década de la vida puede suponer una importante ayuda para manejar el caso de la forma más adecuada en la edad adulta. La adicción de inicio temprano es un marcador clínico de los trastornos mentales caracterizados por la agresividad/impulsividad. En la práctica actual, esta idea está presente en lo que se refiere al trastorno de personalidad antisocial y límite. También, debemos tener en cuenta la posibilidad de que existiera un TDAH o un trastorno bipolar antes de que surgiera la adicción y para ello debemos tener en cuenta a los informantes externos y los antecedentes familiares de estos mismos trastornos. Con la adicción ya establecida, el tratamiento del trastorno bipolar o del TDAH no tendrá el mismo efecto sobre el consumo de sustancias que el tratamiento de estos mismos trastornos en la infancia o el inicio de la adolescencia.

Patrones de consumo de drogas

La precocidad en el uso de sustancias es uno de los predictores de dependencia en la adolescencia.

Biología y genética

Riesgos: antecedentes familiares de abuso de drogas y alcohol, antecedentes

Protección: inteligencia alta, salud adecuada

Ambiente percibido

riesgo: abuso de drogas por compañeros, modelos de conducta alterados ñ, ausencia de modelos adultos adecuados, representación en los medios de comunicación y publicidad de que el consumo es normativo

Protección: compañeros con valores convencionales, supervisión estrecha de los padres, modelos de función positivos

Ambiente social

Riesgo : pobreza, consumo algo en la comunidad, disponibilidad de droga en la comunidad o escuela

Protección : escuela de calidad, familia intacta, supervisión, compromiso

Personalidad

Riesgo : autoestima baja, tendencia a correr riesgos, sensación de pocas opciones

Protección: valorar logros, valorar salud, valores convencionales

Conducta

Riesgo :aspiraciones y expectativas bajas, apatía, conductas arriesgadas, rendimiento escolar inadecuado

Protección: participaciones de grupos deportivos, culturales, fijación de objetivos y aspiraciones y futuras

Referencia

Marín,R. Benjet,C. Borges,G. Hernández,A. Alvarado,R. Ayala,M. Fernández,J. a Medina, M. . (2012). Comorbilidad de los trastornos por consumo de sustancias con otros trastornos psiquiátricos en Centros Residenciales de Ayuda-Mutua para la Atención de las Adicciones. Salud Mental , Vol. 36, No. 6, 471-479. De Subdirección de Investigaciones Clínicas (INPRFM) Base de datos.

Cervera G, Rubio G, Haro G, Bolinches F, De Vicente P, Valderrama J. (2001)  La comorbilidad entre los trastornos del control de los impulsos, los relacionados con el uso de sustancias y los de la personalidad..

Trast Adict, 3 pp. 3-10

¿Cuál es la relación entre Psicopatología Dual y Comorbilidad?

Se entiende por patología dual la concomitancia en un mismo caso de trastornos adictivos y psicopatológicos. No es un fenómeno nuevo pero sí de gran actualidad. La comorbilidad es una realidad en los centros de tratamiento que suscita complejidad y un progresivo interés.