PERMISO DE ACTIVIDAD DE ALTO RIESGO

SOLICITUD

Nº ______

SOLICITADO POR: ING. LEOPOLDO PAZ TULE

FECHA:

CATEGORÍA: SPTTE. CONSTRUCCION

R.P.E.: 118660

FIRMA: _____________________

PTE. TEQUISQUIAPAN II , KM: 159+100

Se Cuenta con Identificación de Peligros, Evaluación y Control de Riesgos y Análisis de Riesgos de la actividad de acuerdo al GSI-PGE-012 elaborado por:                                                              fecha:

SI

NO: PARO ACTIVIDAD

 Responsable: 

COLADO DE LOSA DE ACCESO 1 Y 2 – PTE. TEQUISQUIAPAN II

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

PASOS DEL TRABAJO/TAREA

RIESGOS POTENCIALES

ACCIONES O RECOMENDACIONES

1. Coordinación de personal en campo para inicio de actividad

1. Revisión de maquinaria menor y/o herramientas mecánicas y eléctricas a usar para la actividad

1. Revisión de área a demoler

1. Inicio de demolición de los elementos

1. Retiro de escombro y/o residuos

1.4

1. Riesgo de accidentes por precipitación de fragmentos duros, producto de la demolición
2. Riesgo de aplastamiento de extremidades inferiores (Pies, piernas) por impacto de equipo

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1. Uso de EPP en todos y cada uno de los involucrados.
2. Platicas de 5 min, acerca de los temas de seguridad y riesgos inminentes por el uso de equipos de demolición
3. Asesoramiento de manejo del equipo de demolición.
4. Delimitación o confinamiento de zonas de trabajo y áreas de alcance por las actividades.

CONDICIONES GENERALES DEL TRABAJO

Alrededores

❒Nivel de Ruido        ❒Químicos

❒Iluminación        ❒Material con filo ❒Ventilación        ❒Congestión

❒Trabajos Encima        ❒Caminos

❒Áreas Punteadas        ❒Guayas/cables

❒Resbaloso/Caídas        ❒Clima

❒Muelle/Agua        ❒Otros

❒Líneas Alto Voltaje  ❒Combustibles

❒Cables Enterrados/Tuberías/Otros Servicios

❒Otros___________________

Herramientas (Hrrta.)/ Equipos

❒Hrrta. de Mano        ❒Bombas

❒Opera con Aire        ❒Mangueras

❒Generador        ❒Andamio

❒Escaleras        ❒Extintor de Fuego

❒Especial/Herramienta Inusual

❒Hrrta. Eléctrica/ Extensiones Eléctricas

❒Grúa / Malacate / Winche

❒Equipo Móvil       ❒Guayas para cargar

❒Circuito Interruptor/Tierra

❒Otros ____________________

EPP Requerido

❒Casco

❒Careta Soldar/Esmerilar

❒Gafas de Seguridad  

❒Protección Auditiva

❒Respirador/Mascarilla        

❒Guantes

❒Ropa Protectora para Soldadura

❒Arnés de Seguridad

❒Calzado Seguridad

❒Otros________________________

Pruebas

❒Monitoreo de Gases/Prueba de Gases

❒Benceno        ❒Voltímetro

❒Otros _____________________

❒Otros _____________________

Notificaciones

❒Cliente(s)        ❒ Sup. Seguridad

❒Servicio Médico         ❒Supervisor Sitio

❒Brigada _____________________

❒Otros _____________________

Riesgos Identificados

❒Corto Eléctrico      ❒Soldadura

❒Excavación        ❒Espacio Confinado

❒Riesgo de Caída

❒Otros ______________________

Producto / Material

❒Corrosivo ❒Tóxico  ❒Caliente ❒Frío

❒Hidrocarburo    ❒Sólidos (Plomo)

❒Liquido        ❒Gas/Vapor (Benceno)

❒Partículas en el Ambiente(Asbestos, Polvo)    ❒Otros __________________

Requerimientos Especializados - Personal

❒Soldador        

❒Operador de Equipo

❒Certificado Trabajo en Alturas

❒Empleado Temporal

❒Otros _________________________

Otros

❒Procedimientos

❒Consideraciones Ambientales

❒Inspecciones de Equipos

❒Desactivación Equipo Crítico de Seguridad ❒Otros______________________

DISPOSITIVO DE SEGURIDAD

PERSONAL DE SUPERVISIÓN Y DE EJECUCIÓN

Categoría

No. de Personas

Nombre

Firma

Superintendente

1

Ing. Leopoldo paz tule

CABO DE OFICIOS

MARTINEZ JUAREZ EVARISTO

CABO DE OFICIOS

ESPARZA VELASCO ISRAEL GILBERTO

CHOFER DE CAMIONETA

SANDOVAL MACIAS RAFAEL

OFICIAL ALBAÑIL

HERNANDEZ HERNANDEZ JESUS

OFICIAL ALBAÑIL

PEREZ ORTEGA MIGUEL

OFICIAL ALBAÑIL

PAULIN GONZALEZ ADRIAN

OFICIAL ALBAÑIL

PEREZ ORTEGA EFRAIN

OFICIAL ALBAÑIL

ANAYA MIRANDA ODILON

OFICIAL ALBAÑIL

ESPINOSA JIMENEZ FLORENTINO

OFICIAL ALBAÑIL

GALVAN CRUZ JORGE

OFICIAL CARPINTERO EN OBRA NEGRA

CERON JIMENEZ NOE

OFICIAL CARPINTERO EN OBRA NEGRA

MACUITL CARRETERO CUTBERTO

OFICIAL FIERRERO

LOPEZ PEREZ MIGUEL ANGEL

OFICIAL FIERRERO

VIVEROS ZARAGOZA GREGORIO

OFICIAL FIERRERO

VAZQUEZ VAZQUEZ ANTONIO

OFICIAL FIERRERO

MAZARIEGOS DIAZ ADOLFO

Este documento debe ser divulgado y entendido por todo el personal involucrado (personal ejecutante y expuesto) antes de iniciar el trabajo donde deberá de firmal al calce.

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Controles

Marque con una X la casilla de Controles a Realizar, la letra que aparece en el listado acorde al riesgo.

EPP

(A)

Conexiones a Tierra

(H)

Talud/Apuntalamiento

(O)

Permiso Desacople

(V)

Centro de acopio

(AD)

Capacitación

(B)

Anclajes

(I)

Paradas de Emergencia

(P)

Permiso Eléctrico

(W)

Reciclaje

(AE)

Charla de Seguridad

(C)

Demarcación Señalización

(J)

Hojas de Seguridad

(Q)

Permiso Excavación

(X)

Mallas de retención

(AF)

Supervisión

(D)

Iluminación Provisional

(K)

Monitoreo ambiental

(R)

Permiso en Altura

(Y)

Pr. Operativos

(AG)

Bloqueo y Etiquetado

(E)

Insonorización

(L)

Inspección Pre-Uso

(S)

Permiso en Caliente

(Z)

Control Inventarios

(AH)

Guardas

(F)

Ayudas Mecánicas

(M)

Permiso General

(T)

Orden y Aseo

(AB)

Otros Especifique

(OE)

Extintores

(G)

Sistema contra-caídas

(N)

Permiso Espacio Confinado

(U)

Cubrir material

(AC)

___________________________

NOMBRE Y FIRMA

RESPONSABLE DE LA OBRA

___________________________

NOMBRE Y FIRMA

RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

___________________________

NOMBRE Y FIRMA

RESPONSABLE DEL ACSMA

RESULTADO DEL DISPOSITIVO DE SEGURIDAD

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