ANAMNESIS PSICOLOGICA

ANAMNESIS PSICOLOGICA 0720

1. DATOS PERSONALES:

Apellidos y nombres: ……………………………………………………….....................................

……………………………………………………………………………………………………………

Fecha de nacimiento: ……………………. Lugar:………………………………... Edad:…………

Escolaridad: …………………………………………… Grado: ……………………………………..

Domicilio: ……………………………………………………………………………………………….

Teléfono:……………………………………….

Nombre del padre: …………………………………………………………………………………….

Edad:…………………Instrucción…………………………………Ocupación……………………..

Nombre de la madre…………………………………………………………………………………...

Edad:…………………Instrucción…………………………………Ocupación……………………..

Referido: …………………………………….. Informante: ………………………………………….

Problema actual: ……………………………………………………………………………………….

1. NIVELES DE DESARROLLO

A: Aspecto Pre – natal

¿Fue el niño deseado por los padres?.......................................................................................

Medidas Anticonceptivas o abortivas: ……………………………………………………………….

Actitud Frente al embarazo: ………………………………………………………………………….

Enfermedades y/o accidentes:………………………………………………………………………..

B. Aspecto Natal

A qué mes nació el bebe:……………………………………………………………………………..

Lugar de atención: …………………………………………………………………………………….

¿Quién lo atendió? …………………………Tiempo…………………………………………………

Tipo de partos: …………………………………………………………………………………………

Color al nacer…………………………………….. ¿Lloro al nacer?..........................................

Peso: …………………………………. Talla:…………………………………………………………

Después de que nació que problemas tuvo…………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

C. Aspectos Post – Natal

¿Tuvo dificultades para lactar?..................................................................................................

¿Qué tiempo lacto?..............................................................................................................

¿Cómo se alimento?..................................................................................................................

Enfermedades:………………………………………………………………………………………….

D. Aspectos Psicomotor

Levanto la cabeza: …………………………Se sentó:………………………………………………

Gateo:…………………………………… Camino:……………………………………………………

Control de esfínteres: Vesical………………………………. Anal:…………………………………

E. Aspecto Lenguaje

Edad en la que balbuceó………………………………………………………………………………

Cuáles fueron sus primeras palabras:……………………………………………………………….

Fraseo:…………………………………………………………………………………………………..

Comunicación actual:………………………………………………………………………………….

Otros……………………………………………………………………………………………………..

1. NIVEL DE PERSONALIDAD – COMPORTAMIENTO

A. Hábitos

¿Se asiste así mismo?...............................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………

Alimentación:……………………………………………………………………………………………

Tipo:………………………………………. Sueño:……………………………………………………

Sueño profundo:……………………………………………………………………………………….

Con quien duerme:……………………………………………………………………………………..

B. Alteraciones de conducta

¿Se masca las uñas? (  ), ¿Se chupa el dedo? (  ), ¿Se muerde el dedo? (  ), ¿Le sudan las manos? (  ), ¿Presenta Tic? (  ), ¿Agrede a las personas sin motivos? (  ), ¿Tienes rabietas? (  ), ¿Le tiemplan las manos? (  ), ¿Espasmos de llanto? (  ), ¿Tiene temores? (  ), ¿Se golpea así mismo? (  ).

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C. Social

¿Obedece instrucciones?...........................................................................................................

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